動脈優先入路與傳統入路胰十二指腸切除術療效比較的Meta分析

李昌旭， 袁晶晶， 王守乾， 唐朝輝， 徐露瑤， 王英超

吉林大學第一醫院 a.肝膽胰外二科； b.心血管病科， 長春 130000

Whipple和Parsons等[1]于1935年成功實施胰十二指腸切除術后，該術式逐漸廣泛開展。雖然經過幾十年的努力，該術式的手術時間顯著縮短，手術死亡率明顯降低，但該術式復雜，操作風險極大且術后并發癥、R0切除率并無明顯改善[2]，因此胰十二指腸切除術被稱為“普通外科王冠上的明珠”。為提高胰十二指腸切除術的療效，基于傳統術式的改良和創新一直在探索，2003年法國Pessaux等[3]率先提出動脈入路的胰十二指腸切除術，目前國內外大型胰腺中心也正在實踐，雖有文獻將動脈優先入路與傳統入路胰十二指腸切除術療效進行比較，但僅為單中心，樣本量有限。本文通過Meta分析比較動脈優先入路與傳統入路胰十二指腸切除術的療效，評估動脈優先入路胰十二指腸切除術的安全性及優越性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方、知網、維普數據庫2003年1月1日至2020年1月31日期間期刊論文。英文檢索詞：pancreaticoduodenectomy、arterial first approach、posterior approach、superior approach、left posterior approach、mesenteric approach、inferior approach、the uncinate process；中文檢索詞：胰十二指腸切除術、動脈優先入路。檢索策略遵循Cochrane系統評價手冊。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)國內外有關動脈優先入路和傳統入路胰十二指腸切除術對比的隨機對照及非隨機對照試驗的文獻；(2)動脈優先入路組行動脈優先入路胰十二指腸切除術，傳統組行傳統入路胰十二指腸切除術；(3)患者性別、國籍不限；(4)每組樣本量均≥10例；(5)文獻提供患者數量及相關圍手術期指標。

排除標準：(1)因腫瘤侵犯血管而術中行人工血管置換；(2)術前行穿刺引流術減黃；(3)術前行放療或化療；(4)圍術期指標少且數據質量低，如標準差過大甚至與均值接近；(5)綜述或述評；(6)重復發表文獻；(7)Newcastle -Ottawa Scale(NOS)量表評分<6分，Cochrane風險偏倚評估工具評分<6分。

1.3 文獻篩選與數據提取 2名研究者獨立閱讀檢索文獻的題目和摘要，初步篩除明顯不符合納入標準的文獻，對可能納入的文獻閱讀全文，確定是否納入，上述過程中2名研究者出現爭議則與第3名研究者討論并作出最后決定，提取最終納入文獻中相關圍手術期數據。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane風險偏倚評估工具對隨機對照試驗文獻進行質量分析，得分≥6分為高質量研究。采用NOS量表對隊列研究文獻進行質量評估，得分≥6分為高質量研究。

1.5 統計學方法 應用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。對研究中的連續性變量及二分類變量分別采用均數差(MD)及比值比(OR)為效應分析統計量，各統計量分別計算95%可信區間(95%CI)，P<0.05為差異有統計學意義。以I2對納入文獻進行異質性分析，若I2≤50%且P≥0.1，則認為異質性不明顯，采用固定效應模型；若I2>50%且P<0.1則認為異質性明顯，應首先查找異質性來源，如未發現明顯臨床異質性和方法學異質性且I2<90%，則使用隨機效應模型。納入研究≥10篇，采用漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索出文獻949篇，最終納入符合標準文獻18篇，1篇隨機對照試驗，17篇隊列研究。文獻篩選流程詳見圖1，納入文獻基本資料見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 Meta分析結果

統計分析圍手術期指標，包括術后胰瘺、術中出血量、術中輸血人數、術后腹瀉、術后胃排空障礙、術后腹腔感染、R0切除、術后局部復發。其中胰瘺定義為：術后3 d引流液中淀粉酶高于血液淀粉酶3倍以上者。胃排空障礙定義為：術后3 d持續嘔吐或術后7 d仍無法進食固態飲食，需要保持胃管3 d以上或需要重插胃管。術后腹腔感染定義為：術后3 d后發熱超過38.5 ℃，白細胞水平升高，引流液或血培養陽性。

2.2.1 術后胰瘺發生率 15篇文獻[5-7,9-12,14-21]報道了兩組患者術后胰瘺發生率，各研究間無明顯異質性(P=0.52，I2=0)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組患者胰瘺發生率差異有統計學意義(OR=0.68, 95%CI：0.48～0.94，P=0.02)(圖2)，說明動脈優先入路組胰瘺發生率低于傳統入路組。

2.2.2 術后胃排空障礙發生率 14篇文獻[5-6,9-12,14-21]報道了兩組患者的術后胃排空障礙發生率，各研究間無明顯異質性(P=0.19，I2=25%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組患者術后胃排空障礙發生率差異有統計學意義(OR=0.51, 95%CI：0.35～0.73，P=0.000 2)(圖3)，說明動脈優先入路組術后胃排空障礙發生率低于傳統入路組。

2.2.3 術后腹腔感染發生率 8篇文獻[5-6,9-10,14,19-21]報道了兩組患者的腹腔感染發生率，各研究間無明顯異質性(P=0.33，I2=13%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組患者腹腔感染發生率差異有統計學意義(OR=0.50, 95%CI：0.30～0.84，P=0.009)(圖4)，說明動脈優先入路組腹腔感染發生率低于傳統入路組。

2.2.4 R0切除率 8篇文獻[7,10-11,13-14,18,20-21]報道了兩組患者R0切除率，各研究間無明顯異質性(P=0.27，I2=20%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組患者R0切除率差異有統計學意義(OR=3.04, 95%CI：1.86～4.99，P<0.000 1)(圖5)，說明動脈優先入路組R0切除率高于傳統入路組。

2.2.5 術后局部復發率 5篇文獻[5,10-11,18-19]報道了兩組患者局部復發率，各研究間無明顯異質性(P=0.51,I2=0)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組患者局部復發率差異有統計學意義(OR=0.36,95%CI：0.20～0.65，P=0.000 7)(圖6)，說明動脈優先入路組術后局部復發率低于傳統入路組。

2.2.6 輸血率 9篇文獻[5-6,8,10,12-13,17,19-20]報道了術中輸血率，各研究間有明顯異質性(I2=85%，P<0.1)，探討異質性來源，未能發現明顯的臨床異質性和方法學異質性，考慮統計學異質性，且I2<90%，尚可接受，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組患者輸血率差異有統計學意義(OR=0.20，95%CI：0.07～0.59，P=0.004)(圖7)，說明動脈優先入路組輸血率低于傳統入路組。

2.2.7 手術時間和術中出血量 經異質性檢驗手術時間和術中出血量異質性過大，分別為98%和99%，且無法解決，無法合并因此放棄做Meta分析。

2.3 發表偏倚分析 各項指標中只有胰瘺發生率和術后胃排空障礙發生率的納入研究≥10篇，采用漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。結果顯示，胰瘺發生率(圖8)、術后胃排空障礙發生率(圖9)漏斗圖基本對稱，提示本研究結果受納入文獻偏倚影響較小。

3 討論

胰十二指腸切除術首次提出后，如何降低手術風險，優化手術過程，減少術后并發癥一直困擾著外科醫師，經過多年的實踐，胰十二指腸切除術手術死亡率明顯降低，手術安全性得到保證，但術后并發癥發生率達30%～50%,其中胃排空障礙和胰瘺發生率所占比例較大[2,22]。為解決上述難題同時提高R0切除率，降低術后復發率，國內外學者在手術入路方面展開探索[23]，在總結傳統入路即以腸系膜上靜脈為胰腺腫瘤切除的主線的不足之后，2003年法國Pessaux等[3]率先提出動脈入路的胰十二指腸切除術，以腸系膜上動脈為入路，術中對腸系膜上動脈及腹腔干展開全面探查，綜合評估局部血管受累程度及腫瘤切除的可行性。該入路有以下優點：(1)以動脈而非靜脈作為腫瘤可切除性的決定性因素[24]。(2)避免損傷或離斷肝總動脈[25]。(3)對腸系膜上動脈和腹腔干附近的神經、淋巴組織進行完整切除及清掃，提高R0切除率[26]。(4)更符合“無接觸”的腫瘤切除原則。(5)在處理鉤突時提前離斷胰十二指腸下動脈以減少離斷鉤突時的出血量，從而保持術野清晰，縮短手術時間[8]。近年來國內學者秦仁義等[27]報道動脈優先入路安全可行，在縮短手術時間、減少手術失血量以及術后并發癥方面優于傳統入路。國外多項研究結果也提出了動脈優先入路的安全性及優越性。

本研究納入的18篇文獻Meta分析結果顯示：動脈優先入路組輸血人數低于傳統入路組。動脈優先入路使腹膜后切除標準化，視野較為開闊，方便操作，縮短手術時間，同時減少對腸系膜上動脈的損傷。早期結扎胰十二指腸下動脈避免胰頭區域充血，從而在離斷鉤突時可減少出血量[8]。由于術中出血量減少，降低了術中輸血率，這一結果意義重大，研究表明術中輸注紅細胞與患者術后感染、敗血癥、胰瘺等并發癥有關，行胰十二指腸切除術時大量輸入紅細胞具有長期的腫瘤學效應，并與腫瘤早期復發和降低生存率有關[28]。此外，動脈優先入路在結扎胰頭周圍血管時，不對胰頭做任何操作，在“無接觸”原則下行腫瘤整塊切除，避免了腫瘤細胞的播散[29]，因此動脈優先入路較傳統入路的術后腹腔感染率、局部復發率降低。本研究Meta分析結果與以上優點一致。腸系膜上動脈和腹腔干周圍是胰十二指腸切除術術后局部復發的常見部位，切緣陽性是局部復發的主要原因，動脈入路可完成胰腺全系膜切除[30]，從而顯著提高R0切除率，與本研究中兩組R0切除率的OR吻合。優先結扎胰十二指腸下動脈，阻斷了胰頭的部分血供，從而減輕了胰腺斷端的水腫，有利于后續的胰腸吻合，最終減少了胰瘺的發生率。本研究中動脈優先入路組胰瘺發生率明顯降低。本研究中動脈優先入路組術后胃排空障礙發生率低于傳統入路組，因動脈優先入路組縮短了手術時間、減少了術中出血量、降低了輸血率，從而使得機體內環境處于相對穩定的狀態，對胃的正常生理功能影響較小。另外術后胰瘺發生率低，減少了腹腔炎癥反應的發生，進一步降低了胃排空障礙的發生率。

綜上所述，動脈優先入路和傳統入路胰十二指腸切除術一樣安全可行，且動脈優先入路胰十二指腸切除術可減少輸血率，降低胰瘺、胃排空障礙、腹腔感染、局部復發的發生率，提高R0切除率。因此在無絕對禁忌證的情況下可優先選擇該術式。但由于本文納入的文獻絕大多數為隊列研究，故尚需大樣本隨機對照試驗進一步證實。