綜合護理干預在經皮腎鏡取石術治療曾合并尿膿毒血癥梗阻性尿石癥患者中的應用

鄭藝淑 張月葵 沈乙華 吳肖鴻

（福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科，福建 漳州 363000）

近年來，隨著我國生活水平的提高，飲食結構的改變，泌尿結石發病率有增加趨勢，年發病率為1%～5%，南方高達5%～10%。膿毒血癥是常見的重癥感染之一，而由泌尿道感染引起的膿毒血癥稱為尿膿毒血癥。嚴重的尿膿毒血癥及膿毒性休克病死率非常高。泌尿系結石梗阻、結石治療的微創方式是導致尿膿毒血癥最常見的原因。其中腎結石和輸尿管結石引起的梗阻是最常見的病因。目前，經輸尿管鏡下逆行支架管置入術及經皮腎鏡穿刺造瘺術是解除梗阻性結石引起集合系統梗阻的標準方法[1-2]。但是，經過減壓及抗生素治療后，泌尿系結石仍然需要進一步處理。經皮腎鏡取石術已成為目前治療腎結石＞2 cm和輸尿管上段結石的主要方法，尤其是鹿角型結石的首選方法。文獻報道成功率高達90%，具有創傷小、出血少、結石清楚更側底等優勢而在臨床廣泛開展[3]。我科曾選擇2011年1月至2015年12月因腎結石和（或）輸尿管上段結石引起尿膿毒血癥后解除梗阻后于我院行PCNL的患者作為研究對象，采用1∶1配對分析方法，選擇同期因腎結石（或）輸尿管上段結石但未引起尿膿毒血癥（o7bstructive urolithiasis with no urosepsisi initially，NOUU）行PCNL的患者作為對照組，研究發現與NOUU組相比，OUU組術后發熱、無癥狀性菌尿、尿路感染發生率高，腎造瘺管留置時間長、住院時間長，但兩組都在術后敗血癥發生率方面差異無統計學意義。本文采用前后對比的方法，分析改進后綜合干預護理措施在因腎結石和（或）輸尿管上段結石引起尿膿毒血癥后解除梗阻后于我院行PCNL術后的臨床效果，與之前研究的OUU組進行比較，進行效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2018年12月福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科收治的OUU（直徑＞2 cm腎結石和輸尿管上段結石）并行PCNL的患者。該研究所選病例已經經過倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意。所有患者術前均做尿液分析和培養，腎臟、輸尿管和膀胱X線檢查（KUB）、彩超、CT和（或）靜脈腎盂造影（IVP）明確診斷。當尿路感染出現感染癥狀并伴全身炎性反應征象，即診斷尿膿毒血癥。全身炎性反應表現為體溫＜36 ℃或＞38 ℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白細胞＞12000或＜4000 cells/mm。本次研究共納入367例患者，其中男性253例（68.9%），女性114例（31.1%），平均年齡47.7歲（30～69歲）。兩組患者在年齡、性別比、結石大小、數量和結石位置方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 療效評定指標：療效指標主要療效指標為術后并發癥發生率、造瘺管留置時間和住院時間。術后并發癥包括發熱、尿外滲、出血。

1.3 統計學方法：應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組在腎造瘺管留置時間、住院時間比觀察組縮短，術后發熱發生率低；但兩組在術后尿外滲、術后出血、術后敗血癥方面無明顯差異（P值均＞0.05）。見表1和表2。

表1 入組患者的基本特征

表2 兩組患者術后并發癥的比較（例，%）

3 護 理

對照組實施常規護理干預；研究組在常規護理干預的基礎上融入綜合干預護理措施。

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：梗阻性尿石癥術患者多有疼痛、出血、腎積水，嚴重者可導致腎功能不全，甚至尿毒癥。患者受到應激創傷，受應激源的影響患者術后易出現各種并發癥，且心理狀態易表現出焦慮、抑郁等不了情緒，對手術預后效果有一定影響，不利于患者康復[4]，因此，應多與患者溝通，建立良好護患關系，鼓勵患者說出內心的疑惑，針對患者的疑惑給予詳細解答。向患者及家屬說講解手術過程及體位配合，術后留置管道的注意事項及配合，讓患者在術前更了解術后情況及配合，有條件的可以安排成功案例與患者溝通交流，減輕患者的焦慮情緒。鼓勵家屬積極支持患者，提高患者治療依從性[5]。

3.1.2 呼吸道管理：術前有吸煙史的患者指導其禁煙并加強監督。指導進行腹式呼吸、訓練咳嗽咳痰，進行吹氣球訓練，提升肺活量。

3.1.3 術前準備：對照組術前晚禁食12 h，禁水10 h；研究組在術前2 h給予清飲料200 mL。對照組術前晚給予生理鹽水1000 mL灌腸，研究組給予開塞露40 mL塞肛。術前兩組常規備皮。根據醫囑給予術前抗生素治療。

3.1.4 保暖：在冬季研究組患者送手術后，給予電熱毯加熱床單位，患者返回病房后過床前取下電熱毯，加強對患者的保暖，減少患者的寒冷應激。

3.2 術中護理：術中手術室溫度控制在23～24 ℃，灌洗液沖洗前給予加溫，術后返回病房途中給予加蓋毛毯注意保暖。

3.3 術后護理

3.3.1 體位與活動：術后去枕平臥位6 h，指導患者絕對臥床休息至腎造瘺管拔除后，因為過早活動會導致出血。絕對臥床期間應指導患者活動四肢主要關節，進行踝泵運動，無發生深靜脈血栓并發癥。定時協助患者翻身，取平臥位與健側臥位交替，翻身時動作輕柔。本組患者通過術前指導術后注意事項，患者及家屬能夠較好配合翻身，無發生壓力性損傷。

3.3.2 飲食：術后患者禁食，胃腸道功能恢復后，開始進水、米湯，逐漸過渡流質、半流質飲食。指導多飲水每日在2000～3000 mL，以增加尿量，促進殘余碎石的排出。指導進食水果，粗纖維食物，保持大便通暢。

3.3.3 管道護理：患者術后留置腎造瘺管和導尿管，對管道進行標識及2次固定，預防管路滑脫。告知患者及家屬留置管道的目的及意義，保持管道通暢，避免扭曲、受壓，翻身時避免管道脫出。留置導尿每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次，保持引流管通暢，每周更換引流袋2次。

3.3.4 并發癥的觀察與處理：①術后發熱：患者手術后由于術中灌洗液高壓、感染性結石破裂細菌內毒素釋放，毛細血管開放等因素可導致術后發熱。術后患者返回病房后，常規檢查血常規，注意關注白細胞數值變化。注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸的變化，保持房間內無煙環境，保持床單位的整潔；注意觀察引流管口滲血滲液情況，及時通知給予換藥，保持傷口敷料清潔干燥。遵醫囑給予抗生素使用，嚴格控制給藥時間，做好合理間隔，現配現用，保證療效。做好會陰護理，保持尿管通暢，避免尿道感染。指導多飲水，起到沖洗的作用。注意觀察患者體溫變化，如果患者主訴畏冷、寒戰，應及時測量體溫，報告醫師，根據醫囑及時抽取血培養，根據藥敏培養結果給予敏感抗生素使用。② 出血：PCNL相關出血可分為術中出血、術后立即出血和術后遲發型出血（＞24 h ）。術中出血通常是穿破血管所致，可在直視下電凝止血。術后腎造瘺管引流液通常呈淡紅色，術后2～3 d逐漸變清。術后常規夾閉腎造瘺管2 h后開放。密切觀察患者生命體征，術后常規心電監護，觀察血壓、脈搏、呼吸每1 h測量一次，持續24 h。注意觀察引流液的顏色、量及性狀，若短時間內引流出大量鮮紅色液體，可暫時先夾閉腎造瘺管，保持尿管引流通暢。若持續出血，可行選擇性腎動脈造影+栓塞術。

3.4 出院指導：根據結石成分分析對患者進行相應的飲食指導。指導患者出院后一個月內仍臥床休息，防止顛簸，可適當進行輕體力勞動，以避免再次發生出血。術后4～6周拔除雙J管，雙J管留置期間避免彎腰、重體力活動，多飲水，每日飲水量在2000～3000 mL。因患者攜帶雙J管，過度膀胱充盈易導致尿液反流，引起造瘺口愈合不佳或逆行感染，因而在拔除導尿管后，需指導患者在多飲水的同時勤排尿，及時排空膀胱。告知患者盡量適當活動，避免過度彎腰及突然下蹲，以防止引起雙J管滑脫或發生上下移位[6]。雙J管留置期間可能會出現尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，可通過多飲水、勤排尿緩解，指導患者不用著急。若出現血尿、腰部酸痛、膀胱刺激癥狀，經過多飲水不能緩解，應及時就診。

4 討 論

與傳統開放手術相比，PCNL 雖然具有創傷小、術后恢復快特點，但術后并發癥也較高。患者因手術具有不同程度的心理壓力，因心理狀態的變化將會對患者生命體征造成一定影響，不利于患者術后康復[7]。因此，對患者手術過程進行綜合護理干預非常重要。綜合護理干預措施注重全方面對患者提供護理服務，堅持以人為本的理念，滿足患者生理上、心理上的需求。術前做好呼吸道準備，盡量減少術前胃腸道的刺激，改灌腸為開塞露塞肛，術前清飲料的進食，縮短禁食時間；術中給保暖措施，加熱沖洗液；病房床鋪電熱毯加熱，減少術后手術應激；術后加強生命體征的監測，對患者實施全面的護理干預，注重并發癥護理、飲料管保持通暢，給予相應的出院指導[8]。該研究表明與NOUU組相比，OUU組術后感染并發癥、術后發熱發生率高，需要護理人員密切觀察病情變化，圍手術期實行綜合干預護理措施，可促進患者早期康復，減少并發癥，促進患者早日康復。