復位鎖定鋼板不同放置方式治療對Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床療效、關節功能及并發癥的影響

張廷玖，張 東，曾凡偉，李 智

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負重及行走中起重要的作用。跟骨骨折是指由于各種原因導致跟骨的完整性受損，是足部常見的損傷，約占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下關節面[1]。跟骨骨折好發于青壯年，分型有很多種，臨床常用的有X線分型和CT分型[2]；X線分型不能準確描述骨折面的粉碎程度或移位方法；而基于跟骨冠狀面CT掃描的Sangers分型可有效反映后關節面骨折線的數量以及骨折的位置，其中有移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折為手術指征[3-4]。由于跟骨骨折復位、固定的難度較大，且易遺留扁平足、疼痛等后遺癥，對患者的肢體功能造成了嚴重影響[5]。本研究采用切開復位鎖定鋼板不同放置方式治療了56例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，并分析了其臨床療效、關節功能及并發癥，旨在改善患者預后，提高其生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年3月—2018年11月收治的56例跟骨骨折患者為研究對象。①納入標準：所有患者均經手術指證為Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折；臨床資料完整；既往無手術史和手術禁忌證；患者均簽署知情同意書。②排除標準：患有其他惡性腫瘤患者；先天性畸形者；神經功能、認知功能障礙者；嚴重腎功能不全者；凝血功能異常者。按手術方式不同分為A組27例(采用撬撥復位鎖定鋼板外置)和B組29例(采用切開復位鎖定鋼板內置)。A組男21例，女6例；年齡19～54(30.68±1.57)歲；Sangers分型：Ⅱ型17例、Ⅲ型10例。B組男23例，女6例；年齡18～56(30.39±1.28)歲；Sangers分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型14例。2組性別、年齡、跟骨骨折類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組采用撬撥復位皮外放置鎖定鋼板固定術：根據患者自身情況選擇合適的麻醉方法，上止血帶，患者取平臥位。手術顯露跟骨外側壁及距下關節后，翻開外壁骨折塊，顯露粉碎的后關節面。先將前外側移位的跟骨結節骨折塊與相對于內側較完整的支撐骨塊進行復位，并用克氏針臨時固定，解除妨礙后關節面復位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后關節骨折塊，使之與中部關節面對合平整。前方跟骰關節若有骨折，也需在直視下進行復位。應特別注意跟骨交叉角(Gissane角)、跟骨結節關節角(Bohler角)和跟骨高度的恢復，以及跟骨內外翻畸形的矯正。在距離跟骨外側皮膚表面1 cm處放置鎖定鋼板，確定放置位置，用尖刀切一小切口，擰入螺釘釘扣，利用血管鉗分離軟組織，防止擰入螺釘時損傷附近的腓腸神經、足背外側皮神經和腓骨長短肌腱，隨后再擰入長度合適的鎖定螺釘，其他鎖定螺釘按同樣方法擰入。

1.2.2B組采用切開復位鎖定鋼板內固定術：根據患者自身情況選擇合適的麻醉方法，上止血帶，患者取平臥位。手術切口采用外側“L”形切口，完整顯露骨折斷端、距下關節面及跟骰關節面，直視下復位骨折，經過透視復位滿意后，以跟骨解剖型鎖定鋼板固定于跟骨表面。

1.3觀察指標 比較2組手術所用時間、術中出血量、術中X線暴露時間。分別于手術前后對2組進行X線檢查，測量并比較其Bohler角和Gissane角。分析2組術后腓腸神經和皮神經損傷、術后軟組織感染等并發癥。于術后1年對患者進行隨訪，按Maryland評分[6]評估2組術后關節功能恢復情況，滿分為100分，分數越高，患者關節功能恢復越好。

2 結果

2.1術中情況比較 A組手術時間和術中出血量低于B組(P<0.05)；但2組術中X線暴露時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組跟骨骨折患者手術所用時間、術中出血量、術中X線暴露時間比較

2.2手術前后Bohler角和Gissane角比較 2組術后Bohler角和Gissane角均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組跟骨骨折患者手術前后Bohler角和Gissane角比較

2.3隨訪1年關節功能恢復情況比較 術后1年2組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組跟骨骨折患者隨訪1年關節功能恢復情況比較[例(%)]

2.4手術后并發癥比較 A組術后并發癥發生率顯著低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組跟骨骨折患者手術后并發癥發生情況[例(%)]

3 討論

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，多為高處墜落足跟著地所致；跌倒高度、地面性質及體重均為損傷的要素[6]；常合并脊柱損傷，直接暴力導致的開放傷不多見。跟骨骨折患者傷后足跟會疼痛及壓痛、腫脹、不能著地負重、足內翻、外翻障礙。足部有寬而扁的畸形，外踝下方正常凹陷消失，有時足縱弓變淺[7-8]。骨折24 h后足底出現淤斑，是由于血腫滲至跖筋膜以下所致，即使裂紋骨折也會出現這一征象，因此具有重要診斷意義。跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差等原因，導致手術后軟組織壞死、感染等并發癥較多，預后較差[9]。術后出現并發癥是因為跟骨骨折患者大部分是由于高能量損傷引起，導致軟組織挫傷較為嚴重；同時也因為患者足跟部的軟組織較薄、局部血運較差。廣泛足外側“L”形切口是臨床治療跟骨骨折常用的手術切口，切口直徑較長、皮瓣剝離的范圍較大，容易出現軟組織壞死和感染等情況，如果感染部位較深，會引發嚴重后果，比如骨髓炎等[10-11]。切口直徑較小或經皮撬撥復位，在減少患者術中出血量與手術時間上有一定的作用，還可有效降低術后軟組織壞死、感染等并發癥的發生率。

切開復位鎖定鋼板內固定術是治療骨折的傳統手術方式，能夠充分暴露骨折情況，在直視下進行解剖復位，使后關節面的平整性能更好的恢復[12]。采用切口直徑較小或經皮撬撥復位獲得的視野相對不充分，不適用于Sanders Ⅵ型跟骨骨折，因為這種類型的骨折較為復雜，而且對操作者的技術有很高要求，要很熟悉足踝部的解剖結構和控制桿操作技術[13]。本研究中術者在擰入螺釘時，對患者跟骨附近的腓腸神經、足背外側皮神經和腓骨長短肌腱引起了特別重視，確保螺釘孔內無上述組織之后再用血管鉗仔細分離，再通過擴張通道來置入螺釘以進一步保護上述組織。本研究采用撬撥復位皮外放置鎖定鋼板固定術治療的27例患者，獲得了良好的復位效果，手術后的Bohler 角和Gissane角較術前改善明顯，但是改善的程度與采用切開復位鎖定鋼板內固定術患者比較差異無統計學意義。隨訪1年后，2組關節功能恢復良好，組間比較差異無統計學意義，A組術后并發癥的總發生率顯著低于B組。雖然微創手術可有效降低患者術后軟組織感染等并發癥，但是也不能盲目追求微創，治療關節內骨折的標準仍還是關節面的解剖復位，對于較為復雜的骨折或采用撬撥復位皮外放置鎖定鋼板固定術不成功的患者，仍建議采用充分切開顯露[14]。

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定板，每個旋入鋼板的螺釘尾端有鎖定螺紋，螺釘旋入鋼板后能與鋼板鎖定在一起，發揮穩定的角度鋼板固定作用[15-17]。撬撥復位皮外放置鎖定鋼板固定術由于未切開皮膚，普通鋼板無法放置，但鎖定鋼板可在鋼板皮外放置，不要求鋼板與骨頭表面接觸且其固定穩定性比普通鋼板增加。

綜上所述，與切開復位鎖定鋼板內固定術比較，以撬撥復位皮外放置鎖定鋼板固定術治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，在減少患者術中出血量、手術時間及術后并發癥上具有一定的優勢。