妊娠期并發急性腎小球腎炎的危險因素及預測分析

張俊濤，劉 敏，王艷萍，關海云， 張金春

受孕后到分娩前的生理時期被稱為妊娠期，在妊娠期間母體的各類生理指標都會發生相應的改變。13周及以前為早期妊娠；14～27周為中期妊娠；28周及以后為晚期妊娠；停經可能是妊娠最早與最重要的癥狀[1-3]。由于妊娠期的特殊性，其相關并發癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及急性腎小球腎炎(AGN)等[4]也較為多見。AGN是全身性感染引起免疫改變導致的腎小球疾病，臨床表現為全身浮腫、血尿和高血壓等，若是得不到及時有效治療，可隨時間遷延進展為慢性腎臟病，給孕婦帶來了極大困擾[5]。鏈球菌感染、高血壓、高血糖、尿素(BUN)及血肌酐(SCr)等均會增加妊娠期并發AGN的可能性。本研究回顧性分析我院收治的90例孕婦的臨床資料，探討了妊娠期并發AGN的危險因素及預測分析。現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2017年10月—2018年10月收治的90例孕婦的臨床資料。年齡21～33(26.21±2.13)歲；體重50～75(63.43±8.39)kg；妊娠時期：早期24例，中期35例，晚期31例；妊娠次數：初次48例，多次42例。①納入標準：符合《婦產科學》第8版[6]妊娠定義：即受孕后至分娩前的生理時期，通常從末次月經第1天算起，足月妊娠約280 d(40周)。依據中華中醫藥學會《急性腎小球腎炎診療指南》[7]診斷為AGN。年齡20～40歲。臨床資料完善。②排除標準：存在免疫性疾病或凝血功能障礙者；合并嚴重心腦血管疾病者；既往有腎臟移植手術史者；精神異常和濫用藥物者。依據有無并發AGN分為AGN組43例和對照組47例。本研究通過我院倫理委員會批準同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：統計2組孕婦年齡、體重、妊娠時期、妊娠次數、鏈球菌感染、高血糖、高血壓及BUN、SCr水平情況。根據參考文獻[7]判斷鏈球菌感染：依據孕婦臨床表現或對其感染部位分泌物及血液進行細菌培養來進行評估。

1.2.2血糖、血壓水平：取2組孕婦指端末梢血，使用Bayer Health Care Lcc公司生產的便攜式血糖檢測儀及其配套試紙檢測血糖水平；參照《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[8]中妊娠期高血糖相關診斷標準；使用德國IEM公司生產的MOBIL動態血壓監測儀監測血壓水平，符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》[9]中妊娠期高血壓相關診斷標準。

1.2.3BUN、SCr水平：2組孕婦均在入院后(治療前)采集清晨空腹靜脈血7 ml，離心后取上層血清，以脲酶法檢測BUN(上海西塘生物科技有限公司)，以苦味酸法檢測SCr(上海羅氏公司)。

1.3觀察指標 ①記錄2組基礎資料：年齡、體重、妊娠時期、妊娠次數、鏈球菌感染、高血糖、高血壓及BUN、SCr水平。②利用ROC曲線分析BUN、SCr水平預測妊娠期并發AGN的價值。③明確妊娠期并發AGN的危險因素。

2 結果

2.1單因素分析 2組年齡、體重、妊娠時期、妊娠次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。AGN組鏈球菌感染、高血壓、高血糖患者所占比例及BUN、SCr水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 影響妊娠期并發AGN的單因素分析[例(%)]

2.2BUN、SCr水平對妊娠期并發AGN的預測 經ROC曲線分析，BUN、SCr的曲線下面積(AUC)分別為0.695、0.689。見表2。BUN、SCr預測妊娠期并發AGN的ROC曲線見圖1、2。

圖1 BUN水平預測妊娠期并發AGN的ROC曲線AGN為妊娠期急性腎小球腎炎，BUN為尿素

圖2 SCr水平預測妊娠期并發AGN的ROC曲線AGN為妊娠期急性腎小球腎炎， SCr為血肌酐

表2 BUN、SCr水平預測妊娠期并發AGN的ROC曲線分析

2.3多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析模型，結果顯示存在鏈球菌感染、高血壓、高血糖、BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并發AGN的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響妊娠期并發AGN的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腎炎可分為原發性和繼發性兩大類，原發性腎炎是原發于腎臟的炎癥，繼發性腎炎是由其他疾病引起的累及腎臟的炎癥[10-12]。AGN的發病機制主要為免疫復合物的過度沉積導致腎小球基底膜受損、毛細血管增生所致。孕婦機體免疫力和抵御病原體侵襲的能力降低；同時由于妊娠期腎血流量增加，腎靜脈壓力增高可使尿蛋白排出量增多引起腎功能損傷，易導致妊娠期并發AGN[13]。鏈球菌感染、高血壓、高血糖及BUN、SCr水平等與妊娠期并發AGN密切相關[10]。

本研究結果顯示，AGN組存在鏈球菌感染、高血壓、高血糖患者顯著多于對照組，BUN、SCr水平顯著高于對照組。表明存在鏈球菌感染、高血壓、高血糖及BUN、SCr水平偏高可能對孕婦造成不利影響。鏈球菌感染可增加妊娠期并發AGN的發生率，與寧小元等[14]研究結果一致。分析其原因可能為鏈球菌主要位于人體下消化道及泌尿生殖道，孕婦帶菌率為20%左右[15]。

鏈球菌感染時可引起磷酯酶及炎性細胞因子分泌增多，而炎性因子的吞噬作用及細菌產生的蛋白水解酶會對母嬰造成損傷，加劇AGN病情程度[13]。本研究結果顯示，高血糖是妊娠期并發AGN的危險因素，與管琳[16]研究結果一致。高血糖會破壞膜細胞與上皮細胞相互作用，增加細胞炎性因子對內皮細胞的損傷來促使AGN形成。妊娠期長期處于高血糖狀態能直接作用于腎小管和腎小球細胞，使腎臟損傷加劇，加速AGN的發生與發展。其機制可能與增加細胞外基質合成、炎性因子表達及纖維細胞轉分化有關，從而更使AGN發展迅速。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)最早出現在炎癥反應過程中，其受體分型都與糖蛋白有關，在糖蛋白的信號傳導與合成中扮演著重要角色。妊娠期糖耐量異常患者TNF-α水平明顯升高，導致機體處于慢性炎癥損傷狀態，增加了AGN發生的可能性。白介素-6是一種重要的細胞炎性因子，可誘導B細胞分化產生抗體參與機體免疫應答，與AGN的發生與發展存在密切的聯系。其他炎性因子可使機體感染加重，加快細胞凋亡，還可以通過損傷動脈管壁來增加內皮通透性，促進AGN形成。

妊娠期高血壓會加重腎臟負擔，使腎臟、腎小管的沉積物不易排出，繼而腎小球基底膜損壞而發生AGN；同時高血壓會使膠體滲透壓下降而發生組織水腫，細胞外鈣離子內流大大增多，平滑肌細胞運動會使血管平滑肌緊繃、血管收縮，從而增加腎小管對鈉離子的吸收，使腎小球小動脈進一步收縮，繼而進一步加劇腎損傷。本研究結果顯示，高血壓是妊娠期并發AGN的危險因素，與劉韋楠等[17]研究結果一致。妊娠期產婦腎小球小動脈收縮，腎血管微循環紊亂，腎小球內壓上升以及腎阻力調節失衡均會誘發AGN產生，SCr、BUN均為腎損傷標志物，其水平越高腎損傷越嚴重，AGN形成的可能性也就越大。王景等[18]報道SCr、BUN在腎臟損傷的評估中有著積極意義，本研究與其結果相符。另外，本研究創新性使用ROC探討SCr、BUN水平評估妊娠期并發AGN的價值，結果發現SCr、BUN水平的下曲線面積分別為0.695、0.689，在妊娠期并發AGN評估中具有重要意義。本研究結果同時顯示，BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并發AGN的危險因素。因此臨床應密切關注SCr、BUN水平變化，及時采取相應的預防措施，降低妊娠期并發AGN的發生率。

綜上所述，鏈球菌感染、高血壓、高血糖、BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并發AGN的危險因素，因此在該疾病的預防中應當密切關注孕婦的上述指標，以便于及時采取相應的預防措施。另外本研究納入樣本量較少、觀察時間不足及地域因素可能會對研究結果有一定的影響，因此后期還需擴大樣本量、增加研究時間及選擇地域深入研究。