微通道自然低壓在減少經皮腎鏡碎石術后感染中的臨床應用

周志華?吳思鋒?梁文?溫星橋?賴文杰?祝煒安

【摘要】目的 探討微通道自然低壓在減少經皮腎鏡碎石術（PCNL）后感染的臨床價值。方法 收集行PCNL治療的138例上尿路結石患者臨床資料，其中行微通道自然低壓PCNL 62例（微通道自然低壓組）、行常規標準通道PCNL 76例（標準通道組），對比2組患者手術時間、術中出血量、術后24 h生命體征、感染指標、拔管時間、清石效率的差異，分析2組術后尿源性膿毒血癥發生情況。結果 2組患者均順利完成手術，2組的手術時間、清石效率、體溫、血壓、呼吸頻率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。與標準通道組相比，微通道自然低壓組術中出血量較少、拔管時間較早，且心率、白細胞計數、血小板計數、CRP和降鈣素原異常者比例均較低（P均< 0.05）。術后微通道自然低壓組出現尿源性膿毒血癥1例（2%），標準通道組出現尿源性膿毒血癥3例（4%），微通道自然低壓組尿源性膿毒血癥的發生率比標準通道組略有下降，但組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。出現尿源性膿毒血癥的患者經積極補液、抗休克等處理，病情穩定，均痊愈出院，無術后死亡者。結論 使用微通道自然低壓行PCNL對患者損傷較輕，有助減少術后感染的發生。

【關鍵詞】微通道;自然低壓;經皮腎鏡碎石術;尿源性膿毒血癥

Clinical application of microchannel natural low pressure in reducing urinary sepsis in percutaneous nephrolithotomy Zhou Zhihua， Wu Sifeng， Liang Wen， Wen Xingqiao， Lai Wenjie， Zhu Weian. Depart-ment of Urology， the Second Hospital of Panyu， Guangzhou 511430， China

Corresponding author， Zhou Zhihua， E-mail： zhhsums@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the clinical value of microchannel natural low pressure in reducing urinary sepsis in percutaneous nephrolithotomy. Methods Clinical data of 138 patients with upper urinary stone undergoing percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. Among them， 62 cases received microchannel natural low pressure percutaneous nephrolithotomy（microchannel nature low pressure group） and 76 patients underwent conventional standard channel percutaneous nephrolithotomy（standard channel group）. The operation time， bleeding volume， postoperative 24 h vital signs infection indicators， extubation time， and the stone removal efficiency were statistically compared between two groups. The incidence of postoperative urinary sepsis was analyzed in two groups. Results All patients in two groups successfully completed the surgery. The operation time， stone removal efficiency， temperature， blood pressure and respiratory frequency did not significantly difffer between two groups （all P > 0.05）. Compared with the standard channel group， the bleeding volume was significantly less， the extubation time was considerably earlier， and the proportion of patients with abnormal heart rate， white blood cell count， platelet count， CRP and procalcitonin were remarkably lower in the microchannel natural low pressure group （all P < 0.05）. One case （2%） of urinary sepsis appeared in the microchannel natural low pressure group， three cases （4%） of urinary sepsis occurred in the standard channel group. The incidence of urinary sepsis in the microchannel natural low pressure group was slightly decreased than that in the standard channel group without statistical significance （P > 0.05）. Patients presenting with urinary sepsis were discharged after fluid infusion and anti-shock therapy. No patient died after surgery. Conclusion Microchannel natural low pressure percutaneous nephrolithotomy can mitigate surgical injury and reduce the risk of postoperative infection compared with the standard channel percutaneous nephrolithotomy.

【Key words】Microchannel;Natural low pressure;Percutaneous nephrolithotomy;Urinary sepsis

隨著醫療器械的不斷研發以及診療技術的快速發展，經皮腎鏡碎石術（PCNL）已成為泌尿外科治療復雜性腎結石的主要手段，其具有創傷小、清石效率高等優點[1]。尿源性膿毒血癥是PCNL最為嚴重的并發癥之一，其起病急、進展快，一旦延誤診治，病死率高達28.3% ～ 41.1%[2]。如何降低PCNL后尿源性膿毒血癥的發生率，是泌尿外科面臨的一大挑戰。目前臨床上PCNL根據經皮腎鏡工作通道的大小不同，分為標準通道PCNL及微通道PCNL。而在PCNL術中，術者為了獲得更清晰的術野和更高的清石效率，經常會采用高壓加壓灌注，腎盂內壓往往超過30 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），甚至高達100 mm Hg，易致腎臟損傷，且擊碎的感染性結石中含有大量的病原菌及內毒素，當腎盂內壓過高時，灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可經靜脈、腎小管、淋巴管等途徑吸收，激活機體各種炎癥因子、補體系統等，進而引起全身炎癥反應[3]。近年來，筆者應用微通道自然低壓PCNL治療上尿路結石，取得良好療效，本研究收集相關病例的臨床資料，并與標準通道PCNL作對比，觀察微通道自然低壓對減少PCNL后感染的作用，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2019年12月在番禺區第二人民醫院泌尿外科行PCNL治療的138例上尿路結石患者的臨床資料。所有患者均為單側腎或輸尿管上段結石，均經B超、尿路X線平片（KUB）、靜脈腎盂造影或CT等檢查明確診斷，結石直徑17 ～ 33 mm，合并腎積水124例。排除標準：年齡< 18歲者、孕婦或哺乳期婦女、術前膿毒血癥未控制者、合并血液系統或免疫系統疾病者及惡性腫瘤患者。根據經皮腎鏡工作通道分為常規標準通道PCNL組76例（標準通道組）和微通道自然低壓PCNL組62例（微通道自然低壓組）。標準通道組中男32例、女44例，年齡28 ～ 66歲、中位年齡48歲;微通道自然低壓組中男25例、女37例，年齡26 ～ 69歲、中位年齡49歲。2組患者年齡、性別構成比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，入組患者均已簽署知情同意書。

二、診斷標準

包括：①血培養陽性和（或）降鈣素原>2 μg/L診斷為感染;②滿足以下2個及以上條件診斷為全身炎癥反應綜合征，a.體溫> 38℃或< 36℃， b.心率> 90次/分，c.呼吸頻率> 20次/分或PaCO2 < 32 mm Hg，d.白細胞>12×109/L或< 4×109/L，或不成熟白細胞> 1%。同時滿足①和②中的2項可診斷為尿源性膿毒血癥[4]。

三、手術方法

2組患者均于術前30 min預防性使用抗菌藥物，采取持續硬膜外阻滯，取截石位，膀胱鏡下患側逆行置入F6輸尿管支架管，留置氣囊導尿管，固定;然后改俯臥位，腎積水不明顯者行人工腎積水，B超定位下取腋后線與肩胛下角線區間第11、12肋間為穿刺點向穹隆部穿刺，穿刺成功后放置斑馬導絲，從F8筋膜擴張器開始，依次擴張通道，微通道自然低壓組擴張至F16 ～ F18，標準通道組擴張至F24，置入Peel-away鞘建立經皮腎通道。置入李遜腎鏡進行碎石，微通道自然低壓組使用自然低壓持續灌注，壓力控制在30 mm Hg以下，必要時增加16G穿刺針進行腎穿刺引流;標準通道組采用灌注泵持續加壓沖洗，壓力控制在100 ～ 200 mm Hg。手術過程中必要時配合取石網籃及取石鉗等取石。術后常規留置雙J管及腎造瘺管。術后3 d內復查KUB，了解是否有殘留結石。術后2 ～ 5 d拔除腎造瘺管，4 ～ 6周門診復診拔除雙J管。

四、觀察指標

分別統計2組患者的手術時間、術中出血量、清石效率、拔管時間、術后24 h生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸）、感染指標（白細胞計數、血小板計數、CRP、降鈣素原）等結果，并比較尿膿毒血癥發生率。

五、統計學處理

使用SPSS 22.0處理數據。經K-S正態性檢驗后，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、微通道自然低壓組和標準通道組手術相關指標比較

2組患者均順利完成手術。微通道自然低壓組和標準通道組的手術時間、清石效率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。與標準通道組相比，微通道自然低壓組術中出血量較少、拔管時間較早（P均< 0.05），見表1。

二、微通道自然低壓組和標準通道組術后感染指標比較

術后2組患者的體溫、血壓、呼吸頻率異常者比例比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。與標準通道組相比，術后微通道自然低壓組患者的心率、白細胞計數、血小板計數、CRP和降鈣素原異常者比例均較低（P均< 0.05），見表2。

三、微通道自然低壓組和標準通道組患者術后尿膿毒血癥發生情況比較

術后微通道自然低壓組出現尿源性膿毒血癥1例（2%），標準通道組出現尿源性膿毒血癥3例（4%），微通道自然低壓組尿源性膿毒血癥的發生率比標準通道組略有下降，但組間比較差異無統計學意義（P = 0.627）。4例尿源性膿毒血癥患者主要表現為寒戰、發熱（體溫> 38.2℃）、心率加快、呼吸超過20次/分、血常規白細胞升高達13.5×109/L，均出現血小板減少，1例血培養陽性，3例降鈣素原升高達2.05 μg/L，經積極補液、抗休克等處理，病情穩定，均痊愈出院，無術后死亡者。

討論

目前臨床上根據經皮腎鏡工作通道的大小不同，分為標準通道PCNL及微通道PCNL，其工作通道大小分別為F20 ～ F26、F16 ～ F18[7]。在穿刺通道選擇上，有學者認為，微通道PCNL適合治療體積較小的腎盂結石及腎盞結石[8]。也有研究表明，F16 ～ F18的微通道PCNL在理論上不會增加尿源性膿毒血癥的發病率[8]。微通道PCNL出血量較少，感染等嚴重并發癥的發生率較低[9]。傳統的PCNL由于建立通道較大，容易損傷腎葉間血管或撕裂腎盞頸而導致大出血，同時影響視野清晰，微通道PCNL操作筒單、創傷小、術中出血少、術中結石清除率高和術后感染率低[10]。本研究中，微通道自然低壓組和標準通道組的手術時間、清石效率相近，但穿刺通道大小及術中灌注壓的變化對術后感染指標水平有較明顯的影響。

臨床學者認為，腎實質反流的腎盂極限內壓是30 mm Hg，超過這個“安全”壓力，灌注液將通過不同途徑反流和吸收[11]。當灌注液壓力升高，腎盂內壓升高，腎盂內灌注液通過腎盂-靜脈、腎盂-腎竇、腎盂-腎小管、腎盂-淋巴管等途徑反流、吸收。在PCNL術中，腎實質及尿路黏膜有不同程度的損傷，破壞了尿路屏障功能，手術者為了獲得更清晰的術野和更高的清石效率，經常會采用高壓灌注泵持續加壓灌注，腎盂內壓常常高于30 mm Hg，甚至高達100 mm Hg，而擊碎的感染性結石中含有大量的病原菌及內毒素，當腎盂內壓過高時，灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可經靜脈、腎小管、淋巴管等途徑吸收，激活機體各種炎癥因子、補體系統等，進而引起全身炎癥反應[3]。持續高壓灌注導致腎盂內維持高壓狀態，腎小球腎小管等結構隨之發生病理性改變，如腎盞尿路上皮細胞彌漫性剝脫、扁平，黏膜充血、水腫，腎小管空泡化改變等，進一步加重腎損傷[12]。

有研究指出，微通道PCNL術中腎盂內壓總體趨勢呈低壓狀態，灌注液流出受阻是腎盂內壓增高的主要原因[12]。因此保持灌注液引流通暢是降低腎盂內壓的關鍵因素。我們認為，PCNL術中灌注壓控制在30 mm Hg以下的安全范圍，雖然對手術視野有一定影響，但可以減少灌注液吸收，降低尿源性膿毒血癥的發生。術中配合使用負壓碎石清石系統，可使腎盂內壓力降低而且清石效率高[13-14]。

在PCNL術前，對于出現急性上尿路結石梗阻，應首先積極進行輸尿管置管或者經皮腎造瘺引流解除梗阻，同時早期聯合全身抗感染治療[15]。在經皮腎通道建立和灌注壓控制方面，我們的體會是：①精準建立有效的穿刺通道，在B超引導下，選擇穹窿部方向穿刺，可以減少出血，能夠保證術野的清晰;②在碎石時，如遇術野不清，可能是結石堵塞引流不暢所致，這時可以采用碎石桿挑、撥等方法松動結石;③遇到尿液渾濁時，可使用負壓吸引等方法;④在引流液不暢時，可增加16G穿刺針進行腎穿刺引流;⑤配合取石鉗和取石網籃加快取石;⑥避免選擇體積過大的結石進行手術。

高齡、女性、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿路感染、梗阻時間≥ 72 h、血小板計數減少等均為尿源性膿毒血癥的危險因素，應進行早期積極干預[16-18]。本研究提示，微通道自然低壓組術后尿源性膿毒血癥的發生率較標準通道組降低，心率、白細胞計數、血小板計數、CRP和降鈣素原等相關感染指標異常者比例也明顯降低，微通道自然低壓方法可以有效減少PCNL中尿源性膿毒血癥的發生。

有研究認為，尿源性膿毒血癥主要以革蘭陰性桿菌為主，尤其是大腸埃希菌，治療上應根據藥敏結果合理使用抗菌藥物[19]。本研究中，術后出現尿源性膿毒血癥的患者，主要表現為寒戰、發熱38.2℃以上，心率加快，呼吸頻率超過20次/分，血常規白細胞升高達13.5×109/L，均出現血小板下降，1例血培養陽性，3例降鈣素原升高達2.05 μg/L。所有患者在術后早期監測發現病情變化后，及時進行了積極抗感染、抗休克治療，病情逐漸穩定好轉。在PCNL術中，我們認為應嚴格做好圍術期的管理，術前充分評估，做好準備，術中主動管控，使用微通道低壓灌注方法，提高手術技巧，縮短手術時間，術后加強監測，發現血壓、心率、血氧飽和度、血常規、生化、CRP、降鈣素原等異常應及時干預，盡早使用敏感抗菌藥物，必要時可使用糖皮質激素以抑制機體炎癥反應。

綜上所述，應用微通道自然低壓行PCNL，對患者損傷較輕，有助減少術后感染的發生。

參 考 文 獻

[1] Zhao C， Yang H， Tang K， Xia D， Xu H， Chen Z， Ye Z. Comparison of laparoscopic stone surgery and percutaneous nephrolithotomy in the management of large upper urinary stones： a meta-analysis. Urolithiasis，2016，44（6）：479-490.

[2] Levy MM， Artigas A， Phillips GS， Rhodes A， Beale R， Osborn T， Vincent JL， Townsend S， Lemeshow S， Dellinger RP. Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and europe： a prospective cohort study. Lancet Infect Dis，2012，12（12）：919-924.

[3] 高文華.微創經皮腎鏡碎石術中腎盂內壓的變化對患腎腎功能的影響.江西醫藥，2015，50（1）：38-40.

[4] 謝旭敏，潘鐵軍.經皮腎鏡取石術后尿源性膿毒血癥的危險因素分析.中華泌尿外科雜志，2015，36（1）：50-53.

[5] 袁春華.膿毒血癥患者血清降鈣素原、C反應蛋白的臨床意義研究.國際檢驗醫學雜志，2017，38（18）：2647-2648.

[6] 降鈣素原急診臨床應用專家共識組.降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識.中華急診醫學雜志，2012，21（9）：944-951.

[7] 趙巖，候本國，馬偉明，史振鐸，韓從輝.微通道經皮腎鏡取石術與標準通道經皮腎鏡取石術對比研究.泌尿外科雜志（電子版），2015，7（2）：43-46.

[8] 高江濤.微通道經皮腎鏡碎石術對上路尿結石患者碎石效果及并發癥分析.罕少疾病雜志，2017，24（3）：59-60，63.

[9] 疏翀，項平，朱勁松.微通道和標準通道經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石的療效及對機體應激狀態的影響.廣西醫科大學學報，2017，34（11）：1614-1617.

[10] 李新偉.微通道經皮腎鏡碎石術與標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎結石的效果對比研究.黑龍江醫學，2018，42（4）：334-335.

[11] 周志華，吳杰英，李科，譚軍，梁文，李海聰. 微通道經皮腎鏡碎石聯合取石網籃治療復雜性腎結石的應用. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2015， 9（3）： 185-188.

[12] 聶堅強.經皮腎鏡取石術后膿毒血癥與術中灌注壓的相關性研究進展.國際泌尿系統雜志，2016，36（5）：766-769.

[13] 甘美達，李柏均，歐強，廖炳仕，周厚富，董陸慶，虞水花.標準通道經皮腎鏡取石術聯合負壓吸引清石鞘治療腎結石的臨床分析.右江醫學，2016，44（2）：156-159.

[14] 李守賓，崔世芳，招青，李雙利，王曉玲.腎鏡碎石取石術對腎功能不全患者術后感染影響的臨床研究.中華醫院感染學雜志，2014，24（15）：3808-3809，3812.

[15] 溫星橋，蔡燚，陶奕然，朱寶益，黃文濤，王喻，李名釗，胡成，吳杰英，葉春偉.上尿路結石所致急性梗阻性腎功能不全的微創手術治療.熱帶醫學雜志，2012，12（11）：1347-1349.

[16] 何問理，溫海東，羅云.結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素及早期診治策略分析.新醫學，2019，50（12）：928-932.

[17] 謝圣陶，陳廣瑜，湯堯，李濤.尿源性膿毒血癥的相關因素分析及早期診斷和治療.國際泌尿系統雜志，2017，37（4）：546-549.

[18] 竇全亮，賈瑞鵬.上尿路結石并發重癥尿源性膿毒血癥危險因素分析.山東醫藥，2018，58（39）：77-79.

[19] 胡明，韓福郎，徐勛，張湛英，關禮賢，馮權堯.尿膿毒血癥與復雜性尿路感染病原學特點及耐藥性對比研究.新醫學，2018，49（4）：265-269.

（收稿日期：2020-03-18）

（本文編輯：林燕薇）