瞬時彈性成像對HIV合并HCV感染者肝纖維化的診斷效能

楊秀梅， 哈力木拉提·阿布都沙拉木， 紀 冬， 王春艷， 陳松海， 付懿銘， 楊武才， 李忠斌

1 新疆自治區第六人民醫院 超聲科， 烏魯木齊 830013；2 解放軍總醫院第五醫學中心 肝硬化診療二中心， 北京 100039

HIV和HCV擁有共同的傳播途徑，且易感人群相似，合并感染概率較高。合并感染后病毒之間相互協同，更易導致肝功能異常，加速終末期肝病的發生，其中與肝臟相關的死亡風險，主要歸因于HCV 感染，但HIV 感染會加速肝纖維化進程[1-6]。目前通過有效的抗病毒治療，已降低了合并感染者肝臟失代償的發生風險，但高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral treatment，HAART)的藥物毒性作用，也是肝纖維化加速的原因之一，研究顯示目前的HAART方案均可導致肝損傷。所以對合并感染者進行肝損傷程度的有效評估對臨床治療策略的制訂具有非常重要的作用。

臨床醫師常根據肝功能檢查，特別是ALT、AST水平判斷肝功能是否損傷，但是合并感染者上述實驗室指標是否能夠準確反映肝臟病變程度，并用于指導治療，存在許多爭議[7-8]。準確反映肝臟病變程度仍需要肝活檢，但肝活檢由于有創、取樣誤差大、不易重復等因素，極大的限制了其臨床應用。隨著非侵入性替代診斷方法及肝成像技術的進步和發展，可以克服肝活檢的不足，聯合實驗室檢查能夠更好預測抗病毒療效及肝纖維化的進展程度。本研究旨在評價瞬時彈性成像(transient elastography, TE)對合并感染者肝纖維化的診斷效能，并確定相關的診斷界值，為無肝穿刺病理資料判斷病情時提供參考，也為臨床抗病毒治療提供更多的基礎資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月-2018年12月在新疆維吾爾自治區第六人民醫院住院的HIV合并HCV感染，并經肝活檢的患者資料。入選標準：(1)HIV感染者血清標本經Western Blot確定為HIV感染[9]；(2)HCV感染者按照我國《丙型肝炎防治指南 (2015年更新版)》[10]規定的慢性丙型肝炎診斷標準進行判定。排除標準：(1)未受控制的活動性機會感染；(2)并發獲得性免疫缺陷綜合征相關的惡性腫瘤；(3)有酗酒史且不能終止酗酒患者；(4)有精神障礙或患有精神疾病患者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)其他嗜肝及非嗜肝病毒引起的急慢性肝損傷。

1.2 治療方法 所有患者均采用HAART方案至少12個月(血清HIV RNA定量均為檢測下限)，在此期間均未進行干擾素聯合利巴韋林及直接抗病毒藥物的相關治療。

1.3 檢查方法 采集所有患者的血常規、肝功能、腎功能、凝血、肝纖維化相關血生化指標[透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(CⅣ)]、HIV及HCV病毒載量等指標，所有血液檢查由新疆維吾爾自治區第六人民醫院臨床檢驗中心完成。肝纖維化無創模型APRI =[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT計數(109/L)×100。FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)0.5]。肝活檢采用超聲定位經皮穿刺方法，選擇肝右葉遠離大血管處為穿刺點，超聲引導下16G活檢針采集肝組織，長度約2 cm，10%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，常規蘇木精伊紅及網狀纖維和/或Masson三色染色，肝臟炎癥分級及纖維化分期組織學評分采用的Metavir評分標準。TE檢測于肝活檢前3 d內進行，應用FibroTouch(無錫海斯凱爾)進行測定，連續成功檢測10次，結果以肝硬度值(liver stiffness measurement, LSM)表示。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由新疆自治區第六人民醫院倫理委員會審批(批號：2017006)，所納入患者肝活檢前均簽署知情同意書。本研究為回顧性非干預研究，倫理委員會批準知情同意豁免。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入HIV合并HCV感染者76例，年齡(40.1±6.7)歲。肝纖維化各期例數分別為S0期11例(14.5%)，S1期39例(51.3%)，S2期17例(22.4%)，S3期5例(6.6%)，S4期4例(5.3%)。不同肝纖維化分期患者的臨床參數如表1所示。結果顯示隨著肝纖維化分期的升高，LSM、APRI及FIB-4均有升高(P值均<0.05)，而HCV RNA定量與肝纖維化分期無關(P>0.05)。

表1 不同纖維化分期患者的臨床資料

2.2 肝纖維化指標的相關性分析 將納入患者根據肝活檢病理確定的S0～4期進行分組：輕度肝纖維化(S0～S1)、顯著肝纖維化(S2～S3)、肝硬化(S4)，明確LSM、FIB-4及APRI與肝纖維分期的相關性。結果顯示LSM、FIB-4及APRI與肝纖維化分期均呈正相關(r值分別為0.526、0.441、0.403，P值均<0.001)，LSM相關性最佳。肝纖維化相關生化指標與肝纖維化分期的相關性分析中，僅CⅣ與肝纖維化分期相關(r=0.339，P<0.05)，其余三項均無相關性。HCV RNA定量與肝纖維化分期無相關性(圖1)。

2.3 LSM對于肝纖維化各期的診斷界值 LSM、APRI及FIB-4對肝纖維化分期均有較好診斷效能，且LSM診斷效能最佳(圖2)。APRI診斷S2、S3和S4的AUC分別為0.731、0.836和0.872；FIB-4診斷S2、S3和S4的AUC分別為0.759、0.821和0.840；LSM診斷S2、S3和S4的AUC分別為0.809、0.929和0.906，最佳cut-off值分別為11.6、12.7和14.5 kPa，其敏感度分別為73.1%、100%、100%，特異度分別為86.0%、77.6%、76.4%(表2)。

表2 LSM對于HIV合并HCV感染者不同肝纖維化分期的診斷效能分析

3 討論

近年來我國 HIV合并HCV感染的發生率呈現增長趨勢，兩者相互影響，導致的肝臟疾病成為合并感染者死亡的主要原因，嚴重危害了人類健康。與單純HCV感染者相比，合并感染者常伴有不同程度的肝損傷，肝臟疾病發展快，合并 HIV 感染能夠更快形成肝纖維化，更容易發生肝硬化、肝衰竭甚至肝癌等。患者的臨床結局與肝纖維化分期有密切關系，肝纖維化分期基線水平越高，往往其臨床結局越差[11-12]。對合并感染者進行肝損傷程度的有效評估十分重要，準確反映肝臟病變還需要肝活檢，肝活檢具有判斷肝臟炎癥分級及纖維化分期的作用，仍然是肝臟疾病評估以及管理的基礎。但由于其有創性檢查以及隨之而來的諸多不足，需要尋找其他無創檢測方式加以補充。TE是近年來廣泛應用于臨床的無創診斷新技術，在病毒性肝炎，自身免疫性、酒精性、藥物性肝病等方面均有較準確的診斷效能。特別是在HCV感染者中，使其肝活檢率下降50%。TE能夠準確區分出慢性丙型肝炎肝纖維化程度，可以作為一種篩選工具用于臨床，以指導病情判斷、決定治療及隨訪療效。國外有研究[13-15]提示TE診斷慢性丙型肝炎患者肝纖維化S2期以上的AUC為0.77～0.90，敏感度為0.56～0.90，特異度為0.52～0.90。但至今有關HIV合并HCV感染者明顯肝纖維化的TE檢測效能的研究尚少，入組病例數不多，限制了其在此方面的應用。

本研究回顧性分析了新疆維吾爾自治區第六人民醫院住院5年來所有經肝活檢確診的HIV合并HCV感染者的臨床數據，均為維吾爾族，所有患者均進行HAART方案，未接受抗HCV治療。結果顯示，隨著肝纖維化的加重，LSM、FIB-4及APRI數值高的患者比例逐漸上升，而HCV RNA等指標則無明顯變化。據國外類似研究[7，16-17]報道，在 HIV合并HCV感染者中采用LSM檢測與肝活檢進行對比分析，結果表明LSM與肝活檢結果相關，LSM可用于肝纖維化預測，結合本研究結果，LSM與肝纖維化分期的相關性最好(r=0.526，P<0.001)，優于其他無創診斷模型。根據國內外大量研究[18-19]顯示，AST、PLT、肝纖維化相關生化指標等可以作為非侵入性血清學標志物預測肝纖維化程度，本研究結果明確了FIB-4、APRI 及CⅣ與肝纖維化程度存在正相關性，與既往研究相符。而HCV RNA定量的高低與肝纖維化程度是否相關存在爭議[20]，因 HCV RNA并不直接殺傷靶細胞，而是通過免疫機制介導的肝損傷，反復損傷和修復過程是導致肝臟病理改變的主因，結合本研究結果不支持HCV RNA水平與肝纖維化分期具有相關性。

本研究還明確了TE(其檢測結果以LSM表示)對于診斷HIV合并HCV感染者顯著肝纖維化(S≥2)的效能。對合并感染者病情程度的判斷，肝臟炎癥方面的指標包括轉氨酶、膽紅素等，肝纖維化方面的指標除肝活檢外并不明確，本研究明確了LSM對于HIV合并HCV感染者具有顯著肝纖維化的診斷效能較好，并且確定了診斷界值，結合TE操作簡單、無創傷及可重復的特點，可不需肝活檢而較準確的判斷肝纖維化程度。因HIV感染者需要進行長期不間斷的服用高效抗逆轉錄病毒治療，藥物毒性作用肝臟，肝損傷明確并伴有肝纖維化加重[21-22]，此點不容忽視，TE可密切動態監測肝纖維化的進展情況，為抗病毒治療的方案制訂及藥物的調整提供有力的理論依據，臨床應用價值較大。

綜上所述，HIV合并HCV感染導致的肝損傷和纖維化進展是病毒、宿主以及藥物相互作用的復雜結果。本研究結果提示目前公認的肝臟無創診斷模型LSM、FIB-4及APRI均與肝纖維化分期呈正相關，而肝纖維化相關生化指標中僅有CⅣ與分期具有相關性；LSM相關性最佳，所以LSM高的患者肝纖維化程度更明顯，需要更積極嚴謹的抗病毒治療。本研究還明確了TE能夠較準確的診斷合并感染者的顯著肝纖維化階段的分期，為治療策略的制訂及調整提供更加完整的依據。