微血管侵犯分級對肝細胞癌行根治性肝切除術后早期復發的預測價值

何旭昶， 安文慧， 曾慶彬， 龍 奎， 董文志， 楊 婧， 莫小華

昆明醫科大學第二附屬醫院 a.肝膽胰外科； b.消化內科， 昆明 650000

肝細胞癌(HCC)作為全球第五大常見的惡性腫瘤之一，近年來的發病率不斷上升[1]。在2018年對全球新發肝癌病例的報道中，中國患者占比近50%[2]。而HCC可占肝臟原發性腫瘤的80%，由于其起病隱匿，早期無典型癥狀，多數患者可能在就醫時即發生局部浸潤甚至遠處轉移。在我國，HCC作為病死率第二的惡性腫瘤，每年有30～40萬人因罹患HCC而死亡[3-4]。目前除肝移植外，根治性手術是唯一可能完全切除腫瘤而治愈肝癌的措施[5-6]。而術后早期復發(<2年)作為影響HCC生存期的最重要的因素，一直是肝臟外科醫師們最為關注的領域之一[7]。隨著對HCC復發研究的進一步深入，是否存在微血管侵犯(micro-vascular invasion，MVI)被認為是影響早期HCC復發和預后的關鍵因素[8-10]。鑒于MVI在HCC預后的重要作用，在綜合了國內外相關研究進展后，中國抗癌協會肝癌專業委員會發布了《原發性肝癌標準化病理診斷指南(2015 年版)》[11](下文均使用《指南》進行表述)首次統一了國內的MVI定義及分級標準，而在隨后的《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[12]中也突出了MVI在HCC復發過程中的重要意義。上述指南明確了MVI的定義、取材方法和分級。但由于病理研究較為困難，闡述MVI病理分級臨床價值的研究較少。本文旨在通過對MVI分級與經典臨床腫瘤分期進行對比，討論MVI病理分級對HCC術后2年內患者無復發生存期(recurrence free survival，RFS)的臨床預測價值，為臨床醫師評估HCC患者預后提供思路，并對MVI分級深入研究的價值進行說明。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年12月-2017年12月在本院肝膽外科行根治性肝切除術治療的100例HCC患者的臨床資料，根據隨訪結果，分為復發組和未復發組。納入標準：(1)術前超聲、CT或MRI診斷為HCC，并經由術后病理進行確診，且肝臟切緣陰性者；(2)無廣泛門靜脈、肝靜脈癌栓，膽道系統轉移或遠處轉移無法手術者；(3)伴有或不伴HBV感染患者，需先行抗病毒治療，術前HBV DNA定量監測完善者；(4)術前實驗室檢查結果需滿足肝功能正常或僅有輕度損害者(Child-Pugh A或B+級)；(5)無嚴重全身或其他疾病，對生存時間造成影響者；(6)術后遵醫囑進行定期隨訪者；(7)研究所涉及的相關實驗室指標、影像學檢查及病理結果等病例資料完整者。

1.2 病理標準及腫瘤分期 MVI定義、分級標準及取材方式均依照《指南》進行實施，MVI定義為“在顯微鏡下內皮細胞血管腔內見到癌細胞巢團”。MVI分級標準為：(1)M0：無MVI(無風險)；(2)M1：1～5個MVI且近癌組織旁出現(低風險)；(3)M2：>5個MVI或位置遠離癌組織(高風險)。肝功能分級使用Child-Pugh分級系統。臨床分期使用2017年美國癌癥聯合委員會第八版的肝癌TNM分期、BCLC分期[13]。

1.3 隨訪方式 本研究納入的全部患者均在術后第1個月返院采用CT、MRI或超聲(無法進行CT、MRI的患者)和血清腫瘤標志物(主要以AFP水平為主)進行隨訪。第2次隨訪一般在術后第3個月進行，評判標準同初次隨訪。而后隨訪為間隔3或6個月不等。本回顧性研究的隨訪時間為術后2年，終點事件為患者出現上述檢查結果支持的復發；本研究主要對RFS進行分析，其定義為進行根治手術切除日期后到出現復發或失訪的日期，單位為月。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審批(批號：審-PJ-2019-67)，患者均已簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 100例患者中男72例，女18例，平均年齡52.46歲；腫瘤位于肝右葉63例(63%)，肝左葉29例(29%)，交界處8例(8%)；HBsAg陽性88例，HBsAg陰性12例。隨訪至術后2年，術后復發49例(復發組)，未復發51例(未復發組)。與未復發組比較，復發組患者AFP水平更高(P=0.036)、發生MVI更多(P=0.008)(表1)。

表1 2組一般情況及MVI情況比較

2.2 不同MVI分級患者復發情況比較 從表1可知，隨訪2年后，100例患者中M0級47例，M1級34例，M2級19例。M0級復發18例(38.3%)，M1級復發16例(47.1%)，M2級復發15例(78.9%)，不同分級復發情況比較差異有統計學意義(H=8.934，P=0.011),進一步兩兩比較，M2級患者復發比例均高于M0級和M1級(P值均<0.05)。

2.3 生存分析

2.3.1 MVI分級 M0+M1級患者累計復發率41.9%，M2級患者累計復發率78.9% ,2組比較差異有統計學意義(χ2=11.445，P<0.001)，M2級患者2年RFS較M0+M1級減少(圖1)。

2.3.2 BCLC分級 早期(0期+1期，n=58)患者累計復發率36.2%，中晚期(2期+3期，n=42)累計復發率 66.7%，2組比較差異有統計學意義(χ2=5.047，P=0.012)，中晚期組2年RFS較早期組減少(圖2)。

2.3.3 TNM分期 Ⅰ期(n=49)患者累計復發率24.5%，Ⅱ+Ⅲ期(n=51)累計復發率72.5%，2組比較差異有統計學意義(χ2=17.223，P<0.001)，Ⅱ+Ⅲ期組2年RFS較I期組減少(圖3)。

2.4 早期復發的預測價值比較 在2年RFS的預測價值上，TNM分期的預測價值最高，而MVI與BCLC的預測價值則差別較小(表2)。

表2 3種分期系統一致性指數的比較

3 討論

既往研究[14]指出，MVI是根治性HCC患者重要的預后因素。在2015年發布的《指南》雖然明確指出了MVI定義及其分級方法，但由于病理研究較為困難，僅可能在較大的研究型醫院進行，多數研究者側重于術前MVI臨床預測模型的建立，目前暫無研究對現有MVI分級系統在臨床上的意義進行探討。上述問題造成了MVI分級在臨床使用的困難，也限制了該系統的推廣。

本研究結果顯示，高風險MVI(M2)的患者出現術后早期復發的風險較高，這與過往的研究結果基本相同。為了進一步明確不同級別的MVI對HCC術后早期復發的影響，本研究還進行了亞組分析，結果顯示對于術后病理提示M2(高風險)的患者，術后出現早期復發的風險明顯升高，而 M0(無風險)與M1(低風險)在術后早期復發上并無統計學差異(P=0.439)。作為《指南》中分級系統的參考文獻，Roayaie等[8]的研究也顯示，存在MVI但無危險因素(腫瘤直徑>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI發生于癌旁肝組織>1 cm)的患者手術預后與MVI陰性的患者并無差異。同時，一些研究者們發現并不是所有的MVI都有作為預測因子的價值[15]。不同的MVI浸潤程度可能導致HCC患者出現不同的結局。近期也有研究[16-17]顯示，MVI血管內部腫瘤細胞侵犯的形態特征、癌細胞的數量也可能是影響預后的重要因素，同時加入這些特征后得出的新MVI分級的預測價值也相對較高。目前對于MVI病理特征的研究仍處于摸索階段，《指南》所指出的分級系統中納入的評估指標相對局限，在輕度及無MVI的分類上可能存在混雜因素。雖然上述研究中對MVI病理特征的探索有待進一步證實其可靠性，但也說明現有MVI分級可能需要納入更多的病理特征才能使其更加完善。

現階段對于MVI的進一步研究的思路主要分兩種，第一種是對過往的臨床腫瘤分期進行改良，即將MVI作為一種對腫瘤侵犯行為的評估因子，類似腫瘤大小或腫瘤個數作為評分系統的組成部分；第二種則是基于MVI病理特征的復雜性，進一步深入研究，通過納入不同的組織學特征將其單獨作為腫瘤的預后系統[16,18]。由于前者研究較為局限，近年研究多遵循為第二種思路，但MVI是否有單獨作為分級標準的價值，目前相關的對比研究較少，僅Feng等[16]的研究中納入了臨床腫瘤分期的對比，但該研究并未闡述現有分級系統的價值。本研究顯示，無論是TNM分期、MVI分級或BCLC分級均很好的預測了患者2年內的復發情況(P值均<0.001)。此外，在一致性對比中發現，現有的MVI分級在對HCC術后早期復發的預測價值上與BCLC分期價值相當(一致性指數：0.600 vs 0.598)；三者中，TNM分期的預測能力最強。意味著即使現有的MVI分級在尚不完善的情況下，對HCC的復發預測價值上也能與經典的臨床腫瘤分期相當。近期還有研究[19-20]指出對于HCC術后復發的晚期患者，MVI也能對索拉非尼及經肝動脈化療栓塞術等聯合治療效果進行一定程度的評估，提示MVI對HCC預后的影響可能是多方面的。此外，作為目前學術界爭論焦點的肝切除術方式選取上，MVI似乎也有一定的評估作用。Shi等[21]對早期HCC行切除術患者的研究顯示，MVI陽性的患者進行解剖性肝切除結合擴大切緣范圍(>1 cm)能延長無復發生存期(P=0.001)。上述研究均指出了MVI在HCC治療中的重要價值，但由于目前MVI術前診斷較為困難，上述研究結論的可靠性仍需探討。總的來說，雖然MVI作為術后病理檢測結果，目前暫時無法在術前準確診斷，較經典腫瘤分期相對有劣勢，但由于其發展潛力大，有望成為新的臨床預后評估系統，值得研究者們進行深入探索。需要指出的是，本研究中的分期系統對早期復發預測的C-index值較過往其他研究稍低，可能與隨訪時間較短有關[16]。且由于本研究是回顧性研究，不排除出現相關偏倚可能，其結果可能需要進一步大規模的前瞻性隊列研究進行驗證。

MVI在HCC預后研究中具有較好的前景，值得進一步研究探討。但由于其組織學特征復雜，現階段的分級系統仍有進一步完善的空間。但作為目前國內公認且可靠的分級系統，《指南》對臨床工作具有明顯的指導意義。相較于無風險及低風險的MVI患者，高風險MVI的患者在早期復發的幾率顯著上升，MVI或許可作為術后治療的評估靶點。本研究的不足之處在于，對于腫瘤的預后分析而言，進行5年的隨訪被認為是較為合適的，由于《指南》發布時間較近，符合病例納入標準的病例數量較少，無法做到長時間隨訪，僅截取了2年的隨訪時間，對于遠期復發的情況可能需要進一步探討。此外，本研究中納入病例數較少，且為單中心研究，結果可能需要進一步長隨訪周期、多中心、大樣本的試驗進行驗證。