基于溫和灸療法在預防難治性心力衰竭患者下肢靜脈血栓的應用研究

羅維，江永紅，鄧賽男

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶）

0 引言

嚴重慢性心力衰竭患者，給予常規利尿劑、血管擴張、血管緊張素轉換酶抑制劑和正性肌力藥物積極治療后，心力衰竭的癥狀和體征無明顯改善甚至惡化，稱為難治性心力衰竭[1]。因長期臥床及使用利尿劑，下肢靜脈血液流動緩慢且血液粘稠度增高，容易發生下肢靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）栓塞事件[2]。目前國內外關于VTE 的預防指南推薦措施包括機械預防和藥物預防[3]。但使用藥物預防易發生出血風險，患者多不能耐受；而物理預防對于已經形成血栓的患者會增加血栓脫落的機會[4]。因此，有必要探索一種新的方法來預防難治性心力衰竭長期臥床患者下肢VTE 形成。

中醫認為氣滯血瘀、氣血運行不暢為靜脈血栓形成的病機，而艾灸療法是我國傳統醫學的外治法之一，它是以艾葉為原料，借以灸火的熱力直接或間接地置于特定的穴位或部位施以刺激，從而達到疏通經脈，調節氣血的一種治療方法[5]。國內研究[6，7]表明，艾灸療法對預防外科手術后下肢靜脈血栓栓塞有一定的效果。但尚未見用于難治性心力衰竭患者的報道。因此，本研究擬探索溫和灸法用于預防心內科難治性心力衰竭患者VTE 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年9 月入住心血管內科的難治性心力衰竭患者120 例。納入標準： （1）《Caprini風險評估模型》評估結果為極高危風險的患者；（2）患者神志清楚，無精神言語障礙；（3）患者知情同意參與本研究；（4）年齡≥18 歲；（5）預計住院時間≥10d；（6）定穴所在皮膚完好，能耐受本研究的患者。排除標準： （1）嚴重血小板數量及功能低下或凝血功能障礙者；（2）已確診靜脈血栓栓塞癥患者；（3）嚴重出血傾向者；（4）病情危重無法實施護理干預者。按就診先后順序隨機分為對照組、低分子肝素組和溫灸法組各40 例。

1.2 方法

對照組患者給予常規肢體氣壓治療，具體方法：雙下肢從足底到大腿根部間歇性向心加壓，充氣壓力(160±20)mmHg，每腔加壓10s，每次持續20min，每日2 次。低分子肝素組在肢體氣壓治療基礎上給予低分子肝素鈣0.4 ml 皮下注射每日1 次。溫灸組在肢體氣壓治療基礎上，穴位選擇足三里、內關、血海、膈腧、三陰交。施灸時艾條距皮膚2-3cm，每個穴位灸4min，2 次/d。3 組均連續治療10d。

1.3 評價指標

分別于入院時、住院第5d 及住院第10d 行下肢血管彩色多普勒血流顯像，評估雙下肢大腿及小腿周徑；檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT），血漿D-二聚體水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3 組患者第5d、10d 行下肢血管彩色多普勒血流顯像VTE 發生率比較

入院第5d 3 組VTE 發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；入院第10d，對照組的VTE 發生率為17.5%，低分子肝素組及溫灸法組未見VTE 形成，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 3 組患者入院第5d、10dVTE 發生例數比較

2.2 3 組患者第5d、10d 的大腿和小腿周徑比較

第5d 3 組患者的大腿和小腿周徑差異無統計學意義(P＞0.05)，第10d 3 組患者大腿周徑差異無統計學意義(P＞0.05)，第10d 低分子肝素組和溫灸組小腿周徑相比于對照組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 3 組患者第5d、第10d 大腿和小腿周徑比較

2.3 3 組患者的PT 和APTT 比較

低分子肝素組在第5d 和第10d PT 和APTT 值差異有統計學意義(P＜0.05)，其余兩組PT 和APTT 值差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 患者 PT 和 APTT 比較

2.4 3 組患者的血漿D-二聚體比較

第5d 和第10d 3 組患者的血漿D-二聚體差異無統計學意義(P＞0.05)，但第10d 低分子肝素組和溫灸法組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組患者血漿D-二聚體比較（mg/L）

3 討論

心力衰竭是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素，充血性心力衰竭住院患者中約10%-22%發生VTE[8]。臨床上難治性心力衰竭患者（NYHA 分級Ⅳ級）由于體力活動受限，臥床時間長，靜脈血栓形成的風險顯著增高, 心力衰竭患者血管壁損傷、高凝狀態及血流速度減慢是VTE 發生風險的獨立預示因素[9]。溫和艾灸療法是我國傳統醫學的外治法之一，具有溫通經絡、祛散寒邪，補虛培本、固陽固脫，行氣活血、消腫散結，預防保健、益壽延年的作用[10]。難治性心力衰竭臥床病人靜脈血栓的形成主要是以氣虛血瘀為主，所以我們選取的穴位主要以補氣生血、活血化瘀為主要預防、治療原則。艾灸可顯著改善全血粘度、紅細胞聚集指數等血液流變學性質，這對改善微循環障礙，減輕或消除體內瘀血狀況有重要意義[11]。

本研究將溫灸法應用于難治性心力衰竭患者中，從表1發現，溫灸法組未見VTE 發生，說明應用溫和灸法能在一定程度上預防下肢血栓，表2 發現第10d 溫灸組小腿周徑差異有統計學意義(P＜0.05)，說明溫和灸能一定程度上減輕水腫，行氣活血、消腫散結。在本研究中發現溫和灸治療更能有效預防長期臥床心力衰竭患者靜脈血栓形成，其療效不劣于低劑量低分子肝素抗凝治療，且不增加患者出血風險，提示我們在臨床中氣壓治療配合溫和灸療法比單用任何一種的效果好，臨床應用價值較高[12]。