醫護協同健康教育在頭頸腫瘤放化療患者營養支持的應用

黎明霞，周冬娜，蔣志雄，李堅，杜清華，黃梅冬，馬鳳

（廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧）

0 引言

頭頸部腫瘤是第七大常見惡性腫瘤，世界范圍內每年新發病例可達60 萬例。隨著放、化療技術水平的日益提高，副作用不斷減少，但營養不良的問題仍是需要解決的突出問題。研究表明：國內頭頸部惡性腫瘤患者營養不良發生率達50%以上[1]。營養不良對頭頸部腫瘤患者的治療耐受和預后具有不良影響。研究表明：營養管理是對頭頸部腫瘤患者有效預防及降低其營養不良發生率的重要手段[2]。目前，我國大部分醫院都能為腫瘤患者實施營養支持計劃，但也僅停留在腫瘤營養的評估，不夠重視對營養的監測，尤其是對腫瘤的營養教育和飲食指導方面欠佳。而住院治療的腫瘤患者普遍缺乏對營養支持治療的知識，我們臨床醫護人員在營養知識方面也表現出普遍的不足，亦缺乏專業營養師介入的個體化營養干預。因此，本研究旨在探討由營養師、醫生、護士協同健康教育模式在頭頸腫瘤放化療患者營養支持中的應用效果，為今后臨床實施營養管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用歷史對照設計，選取2017 年1 月至2018年12 月在廣西壯族自治區某三級甲等醫院放療病區治療的145 例鼻咽癌病人為研究對象。2017 年1 月至12 月住院的73 例患者為對照組，2018 年1 月至12 月住院的72例患者為觀察組。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。具有可比性。所有病人均簽署知情同意書,并得到醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 NRS2002

包含疾病嚴重程度評分、營養狀況受損評分和年齡評分，總評分為3 項之和。

1.2.1.2 患者主觀全面評定量表（patient-generated subjsctive global assessment, PGSGA）

由美國Ottery FD 提出，專門用于腫瘤患者營養評價，目前已得到國內專業協會推薦用于評估瘤患者的營養狀況[3]。

1.2.2 干預方法

對照組：給予常規健康教育。觀察組在此基礎上實行系統的營養教育管理，具體如下：

1.2.2.1 成立營養健康教育小組

由營養師、頭頸組醫生、腫瘤?？谱o士共計6 人組成營養健康教育小組。營養師負責小組成員培訓，培訓內容包括營養篩查、PG-SGA 營養評估、飲食計劃制訂及飲食記錄等，培訓方式以專題講座和操作示范為主，以中國抗癌協會編寫的腫瘤患者營養狀況評估操作手冊和操作光盤為標準。培訓結束后，需對小組成員進行考核，考核形式以實際為10 例病人完成營養篩查、評估、指定飲食計劃等，合格后方可成為營養健康教育小組成員。

1.2.2.2 制作營養健康教育資料

營養健康教育小組成員在本院原有的腫瘤營養飲食指導手冊的基礎上，需要向患者講解營養教育的基本知識，將患者常見飲食誤區及飲食建議制作成簡易小圖冊；將營養治療對腫瘤患者的意義、腫瘤病理生理知識、實驗室及器械檢查結果、營養診斷目的、營養治療效果、營養治療可能遇到的問題及對策、個體化營養治療方案等制作成簡易PPT。并將PPT 根據廣西少數民族方言制成多種方言的微課放到本科公眾微信號上以便及時學習。

1.2.2.3 建立并實施營養教育方案

小組成員分工：頭頸組醫生主要負責給住院患者進行集體營養授課并結合患者病情決策營養方案；營養護士實施營養篩查及動態營養評估，及時反饋給醫生及營養師；營養師負責培訓小組成員、營養咨詢、制定個體化營養方案。小組成員教育流程如下：第一階段：患者入院后24h 內，營養護士對病人營養知識調查得出患者普遍性營養知、信、行的偏差所在，并利用NRS-2002 工具營養評估表對營養情況進行篩查，如＜3 分，則每周復評；若評分≥3分則通知營養護士使用PG-SGA 為其進行營養評估，當PG-SGA ≥4分時,營養護士給患者建檔并通知主管醫生評估其營養狀況，選擇合適的營養支持方式并決定是否申請營養師會診，若申請會診，則由營養師制定營養方案，醫生及營養護士執行營養治療相關醫囑。若不需會診或者PG-SGA ＜4分時則由主管醫生及營養護士根據患者營養知信行進行形式多樣的營養教育。第二階段：在放化療前由頭頸組醫生對所有病人進行腫瘤病理生理知識和營養治療對腫瘤患者的意義的集體多媒體宣教。放化療開始后，鼓勵監督所有患者進行每日飲食記錄，每周由營養護士或頭頸組醫生為患者進行一次集體營養教育，每2 周安排一次營養師到本科給患者進行營養咨詢。對于PG-SGA ≥4分者，必須進行醫護一體營養查房，查房后醫護進行討論，共同制定患者的營養計劃，必要時請營養師進行營養計劃的評估調整。放化療結束至出院前，由營養護士一對一對患者進行出院后的營養飲食指導。

1.2.2.4 質量控制與管理

為減少評估誤差，由經過培訓考核合格的營養護士2名利用NRS2002 營養評估表對病人營養情況進行初步篩查。由1名營養護士對所有患者進行PG-SGA 評定。為保證營養教育落實到位，每次進行營養教育授課時必須有患者的簽名及授課場景照片；醫護一體查房需保留查房記錄及討論記錄；營養咨詢需保留咨詢記錄。對于患者的飲食日記，有統一制作的飲食記錄及體重記錄的表格放置于患者床頭，每日護士進行晨間床頭交接班時進行查看，督促患者及時記錄。同時每2 周組織召開小組例會1次，評估醫護人員在營養管理過程中是否存在認識偏差，及時解決醫護溝通不及時、飲食落實不到位的問題。

1.2.3 評價方法

①營養知識正確率：問卷參考張璟等[4]編制的KAP問卷,自制營養知識問卷。營養知識維度總分17 分，得分越高，知識掌握情況越好。對患者放化療前后進行2 次營養知識測評，比較兩組患者的營養知識知曉率。②患者的依從性：依從性包括診療依從性和護理依從性[5]。③營養指標：放化療期間2 周進行1次血常規和生化檢查，檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），計算體重指數(body mass index，BMI)。④采用放射性口咽黏膜炎（RGOT 分級標準[6]）評估病人的口腔炎情況并記錄。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，t檢驗，計數資料采用率（%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養知識正確率比較

兩組放療前營養知識正確率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。放療后營養知識正確率比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的依從性比較

見表1。

表1 兩組患者診護依從性比較[n(%)]

2.3 兩組口腔黏膜炎發生情況比較

觀察組患者放療20 次放射性口腔黏膜炎發生率明顯低于對照組（P＜0. 05）；而放療結束后，優勢更為明顯（P=0.001）。

2.4 兩組各個時間點營養指標變化情況比較

見表2。

表2 兩組病人營養指標比較（±s）

表2 兩組病人營養指標比較（±s）

時間 組別 例數 BMI(kg/m2) Hb(g/l) ALB(g/l) PA(mg/l) P放療20 次 對照組 73 21.26±1.63 118.82±12.65 30.66±8.21 268.10±70.02 ＜0.05觀察組 72 21.86±1.83 123.40±10.51 31.82±5.12 271.25±60.78放療后 對照組 73 19.75±1.41 99.16±12.14 27.80±6.41 179.13±54.82 ＜0.05觀察組 72 20.12±1.24 106.10±11.22 29.98±9.82 210.56±60.06

3 討論

中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會于2012 年-2013 年在全國范圍內調查了解腫瘤病人營養知識－態度－行為現狀，調查結果顯示，我國腫瘤病人對營養治療態度是積極的，但營養知識和行為較差[7]。營養健康教育作為改善提高患者的營養知識和行為的一種重要方式，其實施的效果將影響患者的治療效果和預后。傳統的填鴨式說教的健康教育的實踐效果欠佳[8]。尋求一種有效性高的營養健康教育模式成為迫切的需求。本研究采用由營養師、醫生、腫瘤專科護士共同參與患者的營養健康教育模式取得了一定的成效。醫護協同健康教育模式，就是醫生和護士組成固定的團隊，根據患者需求特點制定健康教育計劃，使醫護人員、患者及家屬共同參與護理，提高遵醫行為，還可使患者獲得持續的健康教育指導[9,10]。

3.1 醫護協同的營養健康教育能提高患者營養知識的正確率

目前我國大部分腫瘤患者膳食營養知識欠缺、正確營養行為率較低,絕大多數存在飲食誤區,保健品依賴性強。但營養教育知識獲取正確渠道匱乏、未接受規范營養教育[11]。因此,我們醫護人員應注重對膳食知識缺乏或飲食行為錯誤的患者進行營養知識方面的健康教育,樹立合理的營養觀念。本研究采用由營養師、醫生、腫瘤?？谱o士共同組成營養健康教育小組參與患者的營養健康教育模式，通過醫生給病人集中多媒體宣教、營養組護士一對一予患者營養評估并飲食指導、醫護共同營養查房、營養師定期到病房給患者進行營養咨詢，并給患者發放營養小圖冊及制作廣西少數民族多種方言的微課放到本科公眾微信號以便患者學習，通過這一系列的強化學習后，觀察組患者營養知識回答正確率高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。

3.2 醫護協同的營養健康教育能提高患者診護依從性

研究表明：通過醫生和護士的共同引導,能有效提高患者挑戰疾病、戰勝疾病的自信心[12]。本研究中，由醫生親自給病人面對面的營養多媒體教育，針對性營養查房及營養師定期的營養問題解答，給予患者被重視和關愛的美好感受；且營養組護士一對一地營養評估及針對性的指導，使患者接受到細致專業的服務，進而提升對抗疾病的信心和勇氣，使其積極參與到治療和護理的決策中，利于其康復。本研究結果表明，觀察組患者的診療依從性、護理依從性均高于對照組，差異有統計學意義，P ＜0.05。

3.3 醫護協同的營養健康教育能降低患者口腔黏膜炎的發生率

觀察組患者放療20 次放射性口腔黏膜炎發生率明顯低于對照組（P＜0. 05）；而放療結束后，優勢更為明顯（P=0.001）。

3.4 醫護協同的營養健康教育能提高患者營養指標

本研究于患者放療20 次及放療結束后分別進行血常規和生化檢查，比較Hb、PA、ALB，計算BMI，結果觀察組患者放療20 次及放療結束后的BMI、Hb、ALB、PA 均高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。

總之，對頭頸腫瘤放化療患者營養教育的干預措施應該是綜合的、系統性的，除了營養咨詢與支持外，還應包括心理咨詢、營養隨訪同化刺激手段等，方能取得應有療效。營養教育是一個長期反復的過程，需要我們長期地使用PDCA 模式閉環管理，方能達到真正地促使其使用正確的營養支持及健康的飲食習慣，以促進康復。本研究人群為西部地區文化程度偏低人群，且僅是一個樣本量小、單中心、短時間內的橫斷面研究，其代表性有待進一步研究。本研究僅從營養教育進行研究，未予心理干預和營養隨訪。我們在今后的研究中要擴大樣本量，進一步深入研究，以期尋求針對性強的最佳個體化教育方案，為臨床營養支持提供一定的參考。