雙重結構化護理模式效應在重癥亞專科傷口造口組中的建設

張芳，蘭莫莉，羅微

（柳州市人民醫院重癥醫學科，廣西 柳州）

0 引言

目前，預防皮膚損傷是反映護理質量的常用指標 之 一［1］，其 中 失 禁 性 皮 炎(incontinence-associated dermatitis,IAD）是較常見皮膚損傷中的一種。國內關于IAD 的預防及護理有多種方案，意見不統一，缺乏規范化的護理流程［2］。因此，本科選取大便失禁患者120 例作為研究對象，探討雙重結構化護理模式在重癥亞專科傷口造口組中的應用管理效果，同時為制訂標準化皮膚護理流程提供一定臨床依據。

1 一般資料

選取2018 年1 月至12 月入住重癥醫學科的患者，年齡≥18 歲且住院時間≥24h 并符合尿失禁定義、糞失禁定義以及雙重失禁的患者。排除標準：入院時已有失禁性皮炎、骶尾部已經出現壓瘡患者，無法耐受失禁護理用品患者及拒絕參加本研究的患者。

分組方法：選取ICU 120 例失禁患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組（每組各60 例），對照組按傳統護理方案，即普通一次性濕紙巾清潔皮膚后采用茶油外涂、留置肛管，有皮膚破損外涂碘酊等方法，觀察組采用結構化皮膚護理方案, 即清洗、保護、適當修復3 個步驟，具體如下：①清洗：使用3M 干洗潔膚液并配合一次性濕巾完成。②保護：使用3M 液體敷料完成。③適當修復：對必要的病例使用魚肝油軟膏完成。兩組患者一般資料、APACHE Ⅱ評分及Braden 評分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 成立重癥亞專科傷口造口小組，建立結構化護理團隊

本院為地市級三甲綜合性醫院，重癥醫學科擁有床位共45 張，收治病人達1800 余人次/年，是市質量控制中心，收治病種包括呼吸衰竭、重癥肺炎、ARDS、昏迷、休克、重癥胰腺炎、嚴重腹腔感，心臟及大手術術后監護、多發傷、重癥顱腦損傷等。現有護士115 名，其中男15 名、女100名，平均年齡（30.2±5.3）歲；平均護齡（8.7±5.6）年。學歷：大專69 名、本科 44 名、碩士2 名。職稱：副主任護師7 名、主管護師20 名、護師48 名、護士40 名。

為適應醫學分科的不斷細化，亞專科護理將逐漸成為臨床護理實踐的重要形式［3］。根據專科化的發展需求，整合及優化護理人力資源，實施“分區-分組”、“專人-專業”管理病人，與本科醫療同步亞專科分組，設立神經組、呼吸組、心胸外組、普外組、血液凈化組、PICC 組、傷口造口組、重癥營養支持組8 個亞專科護理小組［4］，每組12-15 名護士，按工作年限、資質實施層級制N0-N4 分組,層級越高，資質越高。其中設立傷口造口組護理組長1 名，為N4 級護士，在危重癥護理方面，具有豐富的臨床工作經驗，獲得德國國際造口師資質，具有較強的專業水平，是小組學科帶頭人；組員為N1-N3 級護士12 名，根據護士專科核心能力及專業技術水平，并通過一定的自主培訓方式，成為具有一定傷口造口專科水平的亞專科護士，N0 級護士為新入職不滿2 年護士，因需輪轉規培未納入其中，從而形成護士長→護理組長→亞專科護士質量管理結構化模式。

2.2 開展同質化傷口造口亞專科培訓

通過院外培訓方式,派遣護士外出進修學習或參加各類型學習班，會議；開展院內自主培訓，暨每月進行亞專科培訓，每周1 次，一課4 講，由亞專科小組高年資護士或相關的專科醫生進行授課，授課內容包括基礎理論，現場案例分析，各類型輔料的使用及該領域新技術等，從而提高護士專科理論水平及專科技能。為達到管理的同質化，嚴格制定操作考核標準，全員考核［5］，考核合格者，方可進行相關操作。工作質量與績效掛鉤，并從行政上保證措施的落實到位。

2.3 培訓護士落實結構化皮膚護理

完成科內培訓，了解IAD 的基礎知識，統一對IAD 分類的認識，掌握結構化皮膚護理方案的意義及步驟［6］，即清洗、保護、適當修復3 步驟，熟悉相關的皮膚護理產品的性能和使用方法,確保每位護士都能熟練掌握結構化皮膚護理方案內容及操作標準，并能很好落實相關護理措施。實施步驟：全面評估，查找失禁的原因，針對病因采取相應的措施；小便失禁者，選擇適宜型號導尿管予留置，大便失禁者需留取培養排除感染性腹瀉，根據情況使用造口袋、OB 內置棉條或肛管引流，根據醫囑使用止瀉藥物或調節腸道菌群藥物，并與營養師制定個體化膳食方案，對Braden 評分≤12 分的高危壓瘡患者，嚴密觀察骶尾、肛周及失禁的情況。

2.3.1 清洗

保持皮膚清潔。在每次便后進行清洗，使用弱酸性的、具有適當潤膚和保護功能的、可以高效強效去污且不損傷皮膚的、能夠完成氣味管理的、溫和多效皮膚清潔劑進行清潔，目前本科使用的是3M 干洗潔膚液外噴及匹配的一次性清潔濕巾搽拭。

2.3.2 保護

設皮膚保護隔離層，避免與尿液或/ 和糞便直接接觸。使用具有隔離防潮濕和減小摩擦力的、透明快干不妨礙觀察和工作效能的、一段時間內持續保留在皮膚表面上的，不含酒精和其他刺激性物質的皮膚保護產品，可采用3M 液體輔料外噴受影響的皮膚，形成透明的保護膜，以阻斷大小便對皮膚的浸漬，減少擦拭中的摩擦力，防止皮膚破損。

2.3.3 適當修復

對個別皮膚干燥皸裂，或至少皮膚完整尚無浸漬的失禁患者，使用合適的、無刺激的、最好不影響粘膠類產品使用以及不會影響吸收類失禁產品性能的潤膚劑或保濕劑，促進損傷皮膚的自我修復。如魚肝油制劑，可提高表皮的濕潤程度，減少干燥。

2.4 評價指標

通過兩種護理方法，比較兩組IAD 發生率和IAD 的嚴重程度(incontinence-associated dermatitis and its severity instrument,IADS)。IAD 診斷標準：①淺色皮膚患者，IAD最初出現的癥狀是紅斑，顏色從粉紅色到紅色不等。②較深膚色患者，皮膚可能會變白，顏色變深，或出現紫色、深紅色或黃色[7]。IAD 嚴重程度：有風險，與身體其他部分相比，皮膚無發紅、皮膚完好，是正常的；溫和，皮膚發紅，有紅斑，可見水腫但皮膚完好；中重度，皮膚破裂，在溫和類別的基礎上可見水皰、大皰、皮膚潰爛，皮膚剝脫、皮膚感染[8]。

2.5 統計學方法

應用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用率表示，行卡方檢驗及秩和檢驗，以P＜O.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料、APACHE Ⅱ評分及Braden 評分比較

見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=120)

3.2 兩組失禁患者失禁性皮炎、嚴重程度比較

見表2。

表2 兩組失禁患者失禁性皮炎、嚴重程度比較（n）

3.3 實施結構化護理團隊模式一年后效果調查

見表3。

表3 結構化護理團隊模式實施前后效果比較(n=115)

4 討論

4.1 結構化皮膚護理方案可有效防控IAD 發生

常規的護理干預不具有針對性，無法有效預防失禁性皮炎以及壓瘡等并發癥的發生［9］。通過此次研究，實施的結構化皮膚護理方案為皮膚護理干預的內容流程化、標準化提供了一定的臨床依據，對患者進行全面評估、明確失禁的原因、建立綜合性的護理干預方案，對可逆轉病因的治療可通過如：營養調整、輸液管理、藥物使用、清潔措施等手段解決，以此達到皮膚與尿液或糞便隔離的目的［10］，防止IAD 發生（見表2），從而減輕患者痛苦，增加舒適度，降低經濟負擔，提高護士工作效率。

4.2 把控質量提供“精準護理”

質量監管方面，充分發揮傷口造口小組成員以點帶面作用，根據不同類別的病種、不同階段的病程、不同程度的病情，實施個體差異化的靶向護理［11］，專科護士需掌握病人的患病現狀，持續追蹤失禁性皮炎的進展變化，記錄數據，前后效果對比，動態調整，對病人實施安全監測及優效護理，從護士長→護理組長→亞專科護士全程把控護理質量，從而實現“精準護理”。這種對應病種對應亞專科護士管理格局彌補了專業的局限性，提高了ICU 專業化隊伍建設，醫護協同發展，大大提高了護理的管理質量［12］。

4.3 亞專科成就“術業有專攻”

結構化護理團隊模式是在醫療大數據的背景下，開展護理亞專科，對護士的專業技術和整體素質的要求越來越高，促使護士向更高專業或一專多能方向發展[13]。在當今社會醫學模式，按病種將病人收治在各個亞專科護理小組，針對某一組疾病的病人，建立一套標準化護理模式與護理程序，是讓同種疾病病人能夠享受更高效的精準護理[12]，通過此次研究，護士臨床操作、專科技能、工作有序性、工作效率得到明顯改善，從而提高護理工作質量（見表3），科室護理團隊結構化建設更完善，“醫護一體化”更密切，為與醫療精準模式協同發展奠定基礎。