慢性腎功能衰竭患者甲狀腺內甲狀旁腺腺瘤1 例

劉莉，朱毓江，何繼東

（雅安市雨城區人民醫院，四川 雅安）

0 引言

甲狀旁腺功能亢進是一種少見疾病，分為原發性甲狀旁腺功能亢進癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、三發性甲狀旁腺功能亢進癥。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是慢性腎臟疾病患者常見且嚴重的并發癥之一。但合并甲狀腺癌的情況較為少見。現特將收治的1 例慢性腎衰竭繼發甲狀腺內甲狀旁腺腺瘤的診治體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，女，43 歲，因“血壓高10+ 年，規律血透9 年，發現頸部包塊2+月”入院。入院前2-年患者漸進出現全身皮膚瘙癢、皮疹，食欲不振等癥狀，予以規律血液透析及增加血液灌流等治療后有所緩解。入院前1-年患者PTH 逐漸升高，予以鈣劑及活性維生素D 等治療。入院前2+ 月前患者無意中發現頸部有一大小約2×2cm的包塊。查體：左側甲狀腺捫及一直徑約2cm 大小的結節，質中，無觸痛，局部活動度可。輔助檢查：BU 19.74 mmol/L,CRE 820.06 umol/L, PTH 991.7pg/ml，K 5.31 mmol/L,Ca 2.40 mmol/L,P 2.04 mmol/L，TSH 3.5 uIU/ml,T4 59.31 nmol/l,FT4 10.49 pmol/l，甲狀腺彩超：左側甲狀腺下方（大小約22.7mm×11.3mm×17.4mm）及右側甲狀腺后方弱回聲結節（21.1mm×7.0mm×9.1mm）：甲狀旁腺增生？ 其他？ 右側葉甲狀腺低回聲結節（8.5mm×6.3mm×7.7mm）：TI-RADS 3 類。左側葉甲狀腺低回聲結節（26.5mm×10.0mm×15.1mm）：TI-RADS 4a 類。甲狀腺顯像：甲狀腺左葉顯影不良（炎癥或冷結節可能）。建議至上級醫院行甲狀旁腺核素顯像檢查，患者拒絕。予以行甲狀腺結節[左側葉甲狀腺低回聲結節（TIRADS 4a 類）]彩超引導下細針穿刺活檢。左側甲狀腺結節穿刺涂片：鏡下查見腫瘤細胞，病變考慮可疑甲狀腺乳頭癌改變。建議：取組織病檢或術中作冰凍切片檢查。右側未能穿刺成功。與患者溝通后，行左側甲狀腺占位切除術，術中冰凍活檢。探查發現左側甲狀腺組織及峽部質地較硬，與周圍組織粘連。左甲狀旁腺2×1.5cm，位于左甲狀腺下，左鎖骨上窩處。質地較硬。與周圍組織無明顯粘連。活動度可。未見腫大淋巴結。左甲狀腺全切除，（冰凍切片：“甲狀腺腫瘤”，“甲狀旁腺腺瘤”具體以石臘切片為準）。探查右甲狀腺無明顯異常，均勻質軟，暫保留。術后臨床病理多媒體圖文會診診斷聯合報告：（左側甲狀腺）初步考慮為腫瘤性病變，建議做免疫組化進一步明確。（左側甲狀旁腺）考慮為腫瘤，腺瘤樣增生待排，建議做免疫組化進一步明確（圖1 和圖2）。上級醫院病理會診結果：“左側甲狀腺”：送檢組織細胞呈巢實片狀、結節狀、梁狀或腺樣分布，細胞一致，無明顯異型性，部分細胞胞漿透亮，邊緣可見正常的甲狀腺組織( 圖1 和圖2)。綜合考慮符合增生的甲狀旁腺組織。增生細胞免疫表型：CK19（+），CK7（+，小灶性），CAM5.2（灶性細胞），CK20（-），CgA（+），Syn(-),CD56(-),Tg（-），Calcition(-),Galectin-3(+, 灶 性 細 胞)，bcl-2(-),ki-67 陽 性 率＜1%。PTH(+)。見圖3-5。

該患者為慢性腎功能衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺結節，但在結節穿刺活檢中可疑為甲狀腺乳頭狀癌，在術后冰凍活檢時提示左側甲狀腺腫瘤性病變。最后經免疫組化明確診斷。最終診斷：三發性甲狀旁腺功能亢進癥?；颊咝g后無聲音嘶啞、吞咽困難，無抽搐等。血鈣維持于2.2mmol/L 左右，血磷水平波動于0.96-1.32mmol/L,PTH2 個月后復測197pg/ml。后有上升趨勢，予以口服擬鈣劑西那卡塞維持治療，瘙癢、骨痛等癥狀明顯緩解。

圖1 、圖2 ＜左側甲狀腺＞及＜左側甲狀旁腺＞組織HE 染色，送檢組織細胞呈巢實片狀、結節狀、梁狀或腺樣分布，細胞一致，無明顯異型性，部分細胞胞漿透亮，邊緣可見正常的甲狀腺組織。綜合考慮符合增生的甲狀旁腺組織。

圖3 、圖4 ＜左側甲狀腺＞及＜左側甲狀旁腺＞組織免疫組化，提示：TTF1（-）（左圖），右CgA(+)（右圖）。

圖5 對比中的＜左側甲狀腺＞及＜左側甲狀旁腺＞組織免疫組化，提示PTH（+）

2 討論

甲狀旁腺腫瘤在我國是一種少見的內分泌腫瘤，在慢性腎功能衰竭病人中，發生率明顯升高。人體的甲狀旁腺常為兩對，上一對貼附于甲狀腺側葉后面的中上1/3 交界處。下一對常位于甲狀腺下動脈附近，但下部的兩個甲狀旁腺在胚胎發育過程中可能隨胸腺向下異位，位置變異較大。常見位置是在甲狀腺下極的附近，甲狀腺下動脈的下部和食管的后面或沿器官前方至上縱膈內。有研究表明16%的甲狀旁腺屬于異位甲狀旁腺[1]。甲狀旁腺可能在胸骨后、氣管后方、頸動脈鞘內，甚至出現在胸腺或甲狀腺內。甲狀腺內異位甲狀旁腺的發生率約在0.7%-3.4%[2,3]。

甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺癌并不常見，但在國內外均有報道。15%-75%的甲狀旁腺疾病病人可同時伴有甲狀腺疾病[4,5]。國內外目前文獻報告甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺癌的發生率大概在2.4%左右[5]。但有一個5360 例終末期腎臟病的隊列研究發現：合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥者甲狀腺癌的發生率比不合并繼發性甲狀旁腺功能亢進者高10.1 倍[6]。胡亞等[7]回顧了384例甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌，其中有多發性內分泌腫瘤1 型26 例，甲狀旁腺癌14 例，4 例病人術前診斷為甲狀腺癌而接受手術治療，術中或術后病理診斷為甲狀旁腺病變。

目前國內外用于明確及鑒別甲狀旁腺及甲狀腺的位置與關系，以及明確術前定位診斷的手段主要包括超聲檢查、頸胸部99TcmMIBI SPECT 掃描及頸部增強CT。高頻頸部超聲檢查對甲狀旁腺病變的診斷敏感性和陽性預測值分別為84%和99%。MIBI 顯像定位甲狀旁腺的敏感性和陽性預測值為68%和100%，聯合使用頸部超聲檢查和MIBI 掃描對甲狀旁腺病變的敏感性和陽性預測值為91%和98%[8]。但在合并甲狀腺結節的情況下，也會出現假陽性。細針穿刺抽吸細胞學監測有助于鑒別甲狀腺內異位是甲狀旁腺還是甲狀腺結節。但可能因抽取細胞量不足等因素，有時難以明確診斷。對于甲狀旁腺病變的病理學檢查，針對于已發生中心區液化囊性變的甲狀旁腺病變，可通過抽出囊液進行甲狀旁腺素的檢查。術中可以對甲狀旁腺病灶進行細針穿刺抽吸，然后利用免疫化學發光檢測試劑對抽吸液體進行甲狀旁腺激素含量快速監測，用來替代術后冰凍切片病例診斷，對甲狀腺內異位甲狀旁腺的診斷有所幫助。

慢性腎功能衰竭時，由于腎小球濾過率明顯下降導致血磷的升高及血鈣降低，維生素D 活化障礙導致血鈣降低更為明顯。低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌，甲狀旁腺受刺激后增生肥大，從而維持血鈣的平衡。當持續強烈的刺激導致增生的甲狀旁腺呈具有自主分泌功能的甲狀旁腺腺瘤后，稱為三發性甲狀旁腺功能亢進癥。對于慢性腎功能衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的治療目前包括低磷飲食、藥物治療、甲狀旁腺切除術等。三發性甲狀旁腺功能亢進者，手術治療是重要的手段之一。

該患者因術前甲狀腺結節細針穿刺活檢提示鏡可疑甲狀腺乳頭癌改變，有手術指征，另為避免甲狀旁腺全切除所帶來的低鈣血癥，我們采取了切除增大的甲狀旁腺組織（術后證實為腺瘤組織），術后予以擬鈣劑治療。總結經驗教訓，頸胸部99TcmMIBI SPECT 掃描在甲狀旁腺功能亢進癥術前定位檢查有著重要的作用，有助于發現異位的甲狀旁腺，術中進行甲狀旁腺病灶的細針抽吸及甲狀旁腺激素含量的快速監測更有助于鑒別及決定手術方式及手術范圍。目前治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的方式有飲食、藥物、手術等，綜合治療均可取得較好的效果。