腎上腺少見腫瘤MSCT影像特征分析

吳英寧 黃莉娜 李保生 王期昌 浦昌洪

【摘要】 目的 探討腎上腺少見腫瘤MSCT特征，提高腎上腺少見腫瘤的診斷及鑒別診斷水平。方法 回顧性分析20例經臨床手術病理證實的腎上腺少見腫瘤，觀察其MSCT表現特征。結果 20例中，腎上腺皮質癌3例，體積較大，增強掃描漸進性強化，可見腹膜后淋巴結和對側腎上腺轉移等惡性征象;神經母細胞瘤5例，內見鈣化，增強掃描實性部分不均勻中度強化;惡性神經鞘瘤1例，增強掃描動脈期、靜脈期腫塊實性成分及邊緣中度強化，其內部分低密度區未見強化;淋巴瘤1例，增強掃描持續強化，腫塊包繞周圍血管，伴有腹膜后淋巴結增大;節細胞神經瘤2例，靜脈期及平衡期腫塊內見線條狀逐漸強化影;海綿狀血管瘤1例，囊性成分為主，內見鈣化，其中見出血;腎上腺囊腫3例，密度均勻，增強掃描未見強化;髓樣脂肪瘤4例，內見脂肪密度，增強掃描脂肪密度未見強化，實性成分輕度強化。結論 腎上腺少見腫瘤各具有特征性MSCT表現特點，MSCT具有一定的診斷及鑒別診斷價值。

【關鍵詞】 腎上腺;腫瘤;體層攝影術;X線計算機

中圖分類號：R736.6 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.011

【Abstract】 Objective To investigate the MSCT features and to improve the level of MSCT diagnosis and differential diagnosis of rare adrenal neoplasms.Methods A retrospective analysis of 20 cases of adrenal rare tumors confirmed by clinical operation and pathology was conducted to observe their MSCT characteristics.Results Among the 20 cases of rare adrenal neoplasms，there were adrenocortical carcinomas in 3 cases which had larger volume and progressive enhancement with enhanced medicament，and had malignant signs like retroperitoneal lymph node and contralateral adrenal gland metastasis.There were neuroblastomas in 5 cases with calcification inside，which had moderate enhancement in solid part on enhanced scan.There was 1 case of malignant schwannoma，which had moderate enhancement in enhanced scanning of solid components of arterial and venous mass and moderate edge，and no enhancements in some low density areas were found.1 case of lymphoma，with continuous enhancement of enhanced scan，was surrounded by peripheral blood vessels，and accompanied by retroperitoneal lymph node enlargement.In 2 cases of ganglioneuroma，linear shadow was gradually enhanced in the mass at venous and equilibrium stages.1 case of cavernous hemangioma was found，which mainly has cystic component with calcification and hemorrhage.3 cases of adrenal cyst showed uniform density and no enhancement in enhanced scan.There were 4 cases of medullary lipoma with fat density inside，but no enhancement was found in the enhanced scanning，and the solid component was slightly enhanced.Conclusion The MSCT of rare adrenal neoplasm have their own characteristics，MSCT is helpful in diagnosis and differential diagnosis for the rare adrenal neoplasms.

【Key words】 adrenal;neoplasm;tomography;X-ray computer

腎上腺腫瘤并不少見，以轉移瘤、腺瘤及嗜鉻細胞瘤多見，但也有部分腫瘤較少見，如腎上腺皮質癌、神經母細胞瘤、節細胞神經瘤、髓樣脂肪瘤、淋巴瘤等。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）可較精確定位腫瘤與腎上腺的關系，增強掃描進一步明確腫瘤的血供特點，是目前公認的診斷腎上腺腫瘤較佳的影像學檢查方法[1]。本文回顧性分析經手術病理證實的腎上腺少見腫瘤20例，通過對腎上腺少見腫瘤的MSCT征象進行分析和總結，旨在提高腎上腺少見腫瘤影像診斷及鑒別診斷水平，現報道如下。

1 資料與方法1.1 臨床資料 收集本院2014年3月至2019年3月經手術病理證實的腎上腺腫瘤20例，所有患者均有完整的臨床資料及MSCT平掃、增強、MPR圖像。本組病例中，男12例，女8例，年齡2～76歲，平均（38.3±10.5）歲。部分患者表現為反復腰背部疼痛或不適感，部分患者無不適癥狀，為偶然體檢發現，1例患者突發左側腰痛。

1.2 CT檢查方法 20例患者均行CT平掃及增強掃描，應用西門子Definite AS 128層螺旋CT進行掃描，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚及層間距均為3 mm，重建間隔0.625 mm，掃描范圍由T11椎體上緣至L4椎體下緣，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈團注碘佛醇60～80 mL，速率3 mL/s，團注造影劑后25 s行動脈期掃描，70 s行靜脈期掃描。平掃、薄層及增強的各期圖像傳送到工作站完成圖像后處理工作，采用MPR顯示腎上腺病變與周圍結構的關系。

2 結 ?果2.1 病理診斷 腎上腺皮質癌3例，神經母細胞瘤5例，惡性神經鞘瘤1例，淋巴瘤1例，節細胞神經瘤2例，海綿狀血管瘤1例，腎上腺囊腫3例，髓樣脂肪瘤4例。

2.2 CT表現 本組20例腎上腺腫瘤中，腫瘤大小不等，直徑在1.2～13.2 cm之間，大部分腫瘤形態規則，呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，少部分腫瘤形態不規則，邊界模糊。腎上腺皮質癌3例，均位于一側，體積均較大，直徑7.8～11.0 cm，平均8.6 cm，類圓形或不規則形，密度不均勻，CT值33～36 Hu，增強掃描不均勻中度強化，動脈期CT值48～56 Hu，靜脈期CT值60～65 Hu，2例出現腹膜后淋巴結轉移，1例出現對側腎上腺轉移（圖1A、B、C）。神經母細胞瘤5例，均位于一側，直徑在8.2～13.2 cm之間，平均9.5 cm，類圓形或不規則形，密度不均勻，CT值38～45 Hu，病變內均出現不規則鈣化，增強掃描實性部分不均勻中度強化，動脈期CT值49～55 Hu ，靜脈期CT值55～66 Hu，3例出現腹膜后淋巴結轉移（圖2 A、B、C）。惡性神經鞘瘤1例，位于左側，最大徑約10.8 cm，類圓形，密度不均勻，CT值39～42 Hu，增強掃描動脈期、靜脈期腫塊實性成分及邊緣中度強化，CT值60～65 Hu，動脈期病變內見條狀血管影，其內部分低密度區未見強化（圖3A、B、C）。淋巴瘤1例，位于右側，最大徑約9.8 cm，橢圓形，密度均勻，CT值40～45 Hu，增強掃描動脈期腫塊輕度強化，CT值56～60 Hu，腫塊包繞周圍血管（圖4A、B、C），靜脈期腫塊逐漸強化，CT值62～65 Hu，伴有腹膜后淋巴結增大。節細胞神經瘤2例，均位于一側，直徑在5.5～6.6 cm之間，類圓形，密度較均勻，CT值30～35 Hu，增強掃描早期輕度強化，CT值42～50 Hu，靜脈期及平衡期病變逐漸強化，CT值55～60 Hu，腫塊內見線條狀逐漸強化影（圖5A、B、C）。海綿狀血管瘤1例，位于左側，最大徑約7.8 cm，密度不均勻，內側以低密度為主，CT值35～38 Hu，病變內見弧形及條帶狀鈣化，外側及其后部密度較高（圖6A、B、C），CT值66～68 Hu，增強掃描動脈期及靜脈期腫塊內低密度及高密度均未見強化。腎上腺囊腫3例，位于一側，均小于3 cm，類圓形，密度均勻，CT值8～18 Hu，增強掃描病變未見強化，1例囊壁見弧形鈣化（圖7A、B、C）。髓樣脂肪瘤4例，均位于一側，直徑在2.2～7.5 cm之間，平均4.5 cm，類圓形，密度不均勻，CT值-38～32 Hu，腫瘤內見脂肪密度，增強掃描脂肪密度未見強化，實性成分輕度強化，CT值約43 Hu（圖8A、B、C）。

3 討 ?論 ?本組病例均為腎上腺少見腫瘤，腎上腺皮質癌、腎上腺神經母細胞瘤、腎上腺惡性神經鞘瘤及腎上腺淋巴瘤屬于惡性腫瘤;而腎上腺節細胞神經瘤、海綿狀血管瘤、腎上腺囊腫及髓樣脂肪瘤屬于良性腫瘤。

3.1 腎上腺皮質癌 腎上腺皮質癌（adrenocortical carcinoma，ACC）是一種罕見的上皮來源的惡性腫瘤，有文獻[2]報道腫瘤的大小對良惡性的預測具有一定價值，特別是直徑>10 cm的腫瘤，高度提示ACC，這主要與ACC為高度惡性腫瘤、生長迅速有關，此外，腹膜后空間較大，病人多無明顯的自覺癥狀，一旦發現腫瘤均較大。本組3例ACC均較大，直徑在7.8～11.0 cm之間，平均8.6 cm;腫瘤的強化方式也有一定的特殊性，ACC的強化并不像肝癌或腎癌一樣出現典型的“快進快出”的表現，而是出現一種漸進性強化的特點，這可能與腫瘤較大、腫瘤瘤巢之間存在大量血竇樣間質成分有關，與文獻[3]報道一致。如腫瘤較大、增強掃描漸進性強化、出現腹膜后淋巴結腫大、下腔靜脈或腎靜脈癌栓、其他遠處轉移可高度提示ACC的診斷[3～4]。本組3例ACC，2例出現腹膜后淋巴結轉移，1例出現對側腎上腺轉移。

3.2 腎上腺神經母細胞瘤 腎上腺神經母細胞瘤主要起源在腎上腺髓質或交感神經節，屬于兒童胚胎型惡性腫瘤，2歲左右為發病高峰期。本組5例神經母細胞瘤年齡均小于4歲，腫瘤體積一般均較大，密度不均勻，病變內出現不規則鈣化灶，部分病變可跨越中線向對側生長，增強掃描病變不均勻中度強化，3例出現腹膜后淋巴結轉移。出現以下征象高度提示腎上腺神經母細胞瘤[5]：兒童患者、腎上腺腫瘤、體積較大、內見不規則鈣化、MSCT增強掃描不均勻強化、出現遠處轉移征象。臨床上，MSCT已經成為兒童腎上腺神經母細胞瘤診斷的主要手段，其可對腫瘤的部位、大小、形態、密度、轉移等情況進行良好的顯示，對臨床治療方案的制定及術后隨訪具有重要意義。

3.3 腎上腺惡性神經鞘瘤 腎上腺惡性神經鞘瘤極其罕見，來源于腎上腺交感神經纖維，文獻報道[6～7]極少。本例惡性神經鞘瘤位于左側，類圓形，密度不均勻，增強掃描動脈期、靜脈期腫塊實性成分及邊緣中度強化，動脈期病變內見條狀血管影，其內部分低密度區未見強化。術前診斷為左側腎上腺惡性腫瘤，保守治療3個月復查MSCT腫瘤體積增大，遂行手術切除病理診斷為腎上腺惡性神經鞘瘤，術后3個月行MRI掃描出現腹腔轉移。本病MSCT缺乏特異性，術前可明確腫瘤的部位、范圍及與周圍組織器官關系，最終確診須結合病理。

3.4 腎上腺淋巴瘤 隨著目前MSCT掃描的普及，全身各系統淋巴瘤逐漸被認識，其發病率逐年上升，腎上腺淋巴瘤也逐漸有文獻報道。本例腎上腺淋巴瘤MSCT主要表現為右側腎上腺軟組織腫塊，密度均勻，腫塊較大，但未發現明顯壞死，增強掃描動脈期腫塊輕度強化，腫塊包繞周圍動脈，但無侵犯，靜脈期腫塊逐漸強化，伴有腹膜后淋巴結增大。淋巴瘤最主要的特點是腫瘤較大，但壞死少見，強化較均勻，較具特征性的是腫瘤易包繞鄰近動脈，但無侵犯，血管形態保持完整[8]，此點不同于腎上腺其他惡性腫瘤，而且腎上腺淋巴瘤的治療以放療為主，不需要手術，因此術前明確診斷至關重要。

3.5 腎上腺節細胞神經瘤 節細胞神經瘤（ganglioneuroma，GN）是一種主要起源于交感神經系統的少見良性腫瘤，腫瘤最常發生于腹膜后及后縱隔，發生在腎上腺者相對少見， 在腎上腺腫瘤的鑒別診斷中容易被忽視。由于GN內含有大量黏液基質及少量脂質，因此CT平掃常表現為較均勻的低密度，臨床上易誤診為囊性病變[9～10]。本組2例GN在MSCT平掃上均呈較均勻低密度，低于同層肌肉密度;張永華等[11]研究顯示，15例腎上腺節細胞神經瘤中7例出現鈣化。本研究2例GN平掃均未見明顯鈣化，可能與病例數較少及腫瘤的病理類型相關，節細胞神經瘤增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期及平衡期腫瘤內部出現線條狀強化影，這與文獻[12]報道一致，較具特征性。

3.6 腎上腺海綿狀血管瘤 本病較罕見，為腎上腺良性間葉性腫瘤，一般無癥狀，海綿狀血管瘤可表現為囊性、實性或囊實性不均勻腫塊，邊界清晰銳利，可伴有鈣化，有報道[3]認為鈣化是腎上腺海綿狀血管瘤的特征之一。本例腎上腺海綿狀血管瘤，密度不均勻，內側以低密度為主，病變內見弧形及條帶狀鈣化，外側及其后部密度較高，增強掃描動脈期及靜脈期腫塊內低密度及高密度均未見強化。術后病理證實腫瘤為囊性成分為主，其外側及后部高密度無強化組織病理證實為陳舊及新鮮出血同時存在。

3.7 腎上腺囊腫 腎上腺囊腫較少見，大多數為偶然發現。其典型MSCT表現為腎上腺囊狀低密度灶，密度均勻一致，囊壁可見鈣化，增強掃描無強化[5]。本組3例腎上腺囊腫密度均勻，其內呈水樣密度，增強未見強化，1例囊壁見弧形鈣化，可能為囊腫時間較長所致。

3.8 腎上腺髓樣脂肪瘤 腎上腺髓樣脂肪瘤（adrcnal myelolipoma，AML）是一種少見的腎上腺良性腫瘤，AML較具特征性的MSCT表現為腫瘤內含有明顯脂肪密度，增強掃描含脂肪組織無強化[13～14]。本組4例AML均位于一側，呈類圓形，腫瘤內見脂肪密度，增強掃描脂肪密度未見強化，實性成分輕度強化。

雖然腎上腺少見腫瘤在診斷及鑒別診斷上仍存在一定的困難，但部分腫瘤還是具有特定的MSCT影像表現。腫瘤較大、漸進性強化同時出現腹膜后淋巴結腫大、下腔靜脈或腎靜脈癌栓、其他遠處轉移高度提示腎上腺皮質癌;兒童患者、體積較大、內見不規則鈣化、出現遠處轉移征象可提示神經母細胞瘤;腎上腺淋巴瘤表現為腫瘤較大，壞死少見，強化均勻，增強動脈期腫瘤包繞周圍動脈;腎上腺節細胞神經瘤平掃表現為低密度腫塊，增強掃描靜脈期及平衡期出現線條狀強化;腎上腺囊腫表現為腎上腺囊狀低密度灶，密度均勻，囊壁可見鈣化，增強無強化;腎上腺髓樣脂肪瘤通常含較多脂肪成分可以明確診斷。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-12-13 修回日期：2020-03-12）

（編輯：王琳葵 梁明佩）