不同麻醉方式在肥胖患者腹腔鏡子宮全切術中的效果比較

陳向蕓，韓雪萍

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學部，河南 鄭州 450052)

隨著腹腔鏡技術在臨床工作中的普及，腹腔鏡手術所具備的創傷小、出血量少、術野清晰及患者住院時間短等優勢得到了印證[1]。腹腔鏡手術操作較費時，故對麻醉技術及管理的要求也較高。肥胖患者作為一類特殊人群，脂肪堆積導致體型不均勻，麻醉藥物在其體內的分布及代謝可出現異常[2]。肥胖患者對機械性牽拉刺激和疼痛敏感，應激反應強烈，不利于血流動力學的穩定。淺麻醉鎮靜鎮痛不全，甚至導致患者術中知曉；深麻醉使藥物蓄積，導致患者術后蘇醒延遲[3]。研究報道，硬膜外麻醉可以阻滯手術部位傷害性刺激的向心傳導，抑制交感神經活性，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少，減輕心臟應激反應[4]。本研究評價不同麻醉方式在肥胖患者腹腔鏡子宮全切術中的效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年9月于鄭州大學第一附屬醫院接受腹腔鏡子宮全切術的120例肥胖患者。患者年齡32～64歲，體質量指數(body mass index，BMI)32.8～36.1 kg·m-2，美國麻醉醫師協會(American Standards Association，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并心腦血管疾病、脊柱病變、穿刺部位感染、聽視覺功能障礙、精神疾病、長期使用鎮痛藥以及因文化程度受限未能配合各項評估的患者。采用隨機數表法將患者分為全麻組(G組)和全麻復合硬膜外阻滯組(QG組)，各60例。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 麻醉方法囑患者術前禁食8 h，禁水4 h，入室后常規監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiograph，ECG)和血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，靜脈輸注9 g·L-1的氯化鈉注射液500 mL。對QG組患者進行全麻復合硬膜外阻滯。由資深麻醉醫生對QG組患者完成硬膜外麻醉：指導患者取側臥位，雙手抱膝，頭和膝蓋向中間蜷曲；確定穿刺間隙，消毒，鋪無菌巾；局部浸潤麻醉，于L2～L3椎間隙穿刺并注射20 g·L-1的利多卡因5 mL，確定無脊麻征象及出現感覺平面阻滯后追加7.5 g·L-1的羅哌卡因15 mL。隨后實行全身麻醉：靜脈注射丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.2 μg·kg-1以及順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。插管成功后將呼吸頻率調整為15次·min-1，設置氧流量為2 L·min-1，持續靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1。維持BIS值45～60，根據肌松程度間斷追加順式阿曲庫銨。術前10 min停藥，待自主呼吸恢復后靜脈推注新斯的明與阿托品以拮抗肌松藥的殘余作用。出室后給予患者靜脈自控鎮痛泵(舒芬太尼2 μg·kg-1+托烷司瓊5 mg+9 g·L-1的氯化鈉注射液=100 mL)，背景劑量2 mL·h-1，每次自控劑量2 mL，鎖定時間15 min。對G組患者進行全身麻醉，方式與QG組相同。當術中HR、MAP波動超過基礎值的20%時，調節丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度或應用麻黃堿、阿托品，使HR、MAP維持在正常范圍內。

1.3 觀察指標(1)患者入室后(T0)、麻醉誘導時(T1)、氣腹建立后10 min(T2)、關閉氣腹后(T3)及拔管后(T4)的HR、MAP、呼氣末二氧化碳(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PETCO2)及氣道壓(airway pressure，Paw)。(2)術后4 h認知功能，采用簡易精神狀態量表進行評價，評分最高30分，分數越高證明認知功能越正常。(3)蘇醒時、術后4 h、術后24 h警覺與鎮靜評分，評分標準如下。正常呼喚姓名有靈敏反應為5分，在高語調呼喚姓名時有反應但稍微遲鈍為4分，大聲呼喊或反復呼喚才有反應為3分，對于輕微推動或振動有反應為2分，只對疼痛刺激有反應為1分，無反應為0分。(4)術后鎮痛泵按壓次數。(5)麻醉滿意度：1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意。(6)惡心嘔吐發生情況。

2 結果

2.1 一般情況兩組年齡、體質量、手術時間、出血量比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 HR、MAP、Paw、PETCO2T0、T1時刻，QG組與G組的HR、MAP比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。T2、T3、T4時刻，QG組HR和MAP均低于G組(均P<0.05)。T1時刻，QG組Paw與G組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T2、T3時刻，QG組Paw低于G組(均P<0.05)。兩組術中PETCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時刻HR、MAP、Paw、PETCO2比較

2.3 術后認知功能、警覺與鎮靜評分G組和QG組術后4 h認知功能評分分別為(16.01±5.12)、(24.62±3.24)分。QG組術后4 h認知功能評分高于G組(P<0.05)。QG組蘇醒時和術后4 h警覺與鎮靜評分均高于G組(均P<0.05)。QG組和G組術后24 h警覺與鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后警覺與鎮靜評分比較分)

2.4 術后鎮痛泵按壓次數、麻醉滿意度與G組相比，QG組術后鎮痛泵按壓次數較少，麻醉滿意度較高(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后鎮痛泵按壓次數、麻醉滿意度比較

2.5 惡心嘔吐術后2、12、24 h，QG組惡心嘔吐發生率均低于G組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后不同時間點惡心嘔吐發生率比較[n(%)]

3 討論

對肥胖患者行腹腔鏡下子宮全切術時常規采用全身麻醉，借助靜脈用藥達到抑制術中體動反應所需要的血藥濃度，起效時間短，鎮靜效果突出[5]。然而由于肥胖患者機體的特殊性，全麻過程中麻醉藥物的分布質量難以得到保障，患者并發心腦血管疾病的風險也較高[6]。在本研究中，G組患者接受麻醉插管、氣腹操作等外在刺激時，HR、MAP升高，而QG組患者的血流動力學更穩定。全麻只能抑制下丘腦到大腦皮層投射系統和大腦皮層邊緣系統的傳導，并不能阻斷交感神經低級中樞的傳導[7]，導致交感-腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺增多，從而引起血壓升高，心率加快。硬膜外麻醉可阻斷交感神經低級中樞的傳導，減輕氣腹引起的血流動力學改變[8]。肥胖患者氣道的括約肌作用相對較弱，舌體肥大更易導致呼吸道梗阻，加上腹部脂肪堆積，導致肺部和膈肌順應性下降，引發肺換氣功能障礙。本研究中兩組患者術中PETCO2無明顯差異，均存在一定的通氣血流比例失調和二氧化碳蓄積。與G組相比，QG組患者術中Paw較低。這可能與硬膜外阻滯可抑制交感神經活性，導致作用于β2受體的去甲腎上腺素減少，從而使小支氣管的反應性和順應性增強有關。本研究結果顯示，QG組術后認知功能評分高于G組，QG組蘇醒時和術后4 h警覺與鎮靜評分均高于G組。肥胖患者術中藥物用量大，易向脂肪組織蓄積，導致中樞神經系統功能受損，術后恢復時間延遲[9]。聯合麻醉可減少術中麻醉藥物用量，減少藥物在脂肪組織的蓄積和再釋放，使呼吸系統、循環系統及神經系統趨于穩定。通過評估24 h警覺和鎮靜評分可知，全麻復合硬膜外阻滯更有利于肥胖患者術后認知功能的恢復。兩組患者術后均存在一定程度的惡心嘔吐。肥胖使腹部脂肪組織堆積，腹內壓高于正常，而氣腹操作會導致腹內壓進一步升高，對胃腸道的刺激加重；麻醉藥會影響多個器官，導致顱內壓增高，兒茶酚胺水平升高，內源性激素分泌，作用于惡心嘔吐中樞而引發惡心嘔吐[10]。在本研究中，QG組術后24 h惡心嘔吐發生率降低，主要在于術后阿片類藥物的用量減少，導致胃腸道平滑肌、括約肌的興奮性降低。

對肥胖患者進行腹腔鏡子宮全切術時，采用全身麻醉復合硬膜外阻滯可更好地保持鎮靜鎮痛的效果，減弱交感系統的興奮性，促進循環功能改善，降低中樞神經系統損傷的發生率和術后并發癥發生率[11]。發揮丙泊酚的短效麻醉優勢與瑞芬太尼代謝效率高的優勢及鎮靜作用，抑制氣腹相關應激反應，加上利用硬膜外麻醉對血壓、心率的低干預性，使臨床麻醉質量更加理想。借助警覺與鎮靜評分有助于明確復合麻醉方式對患者機體的保護作用。

綜上所述，在肥胖患者腹腔鏡子宮全切術中使用全麻復合硬膜外阻滯，有助于維持血流動力學的穩定，改善患者術后的認知功能，減輕疼痛，減少不良反應，具有較好的臨床應用價值。