腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石的效果

賀志敬，趙文興

(鞏義市人民醫院 a.普通外科;b.泌尿外科，河南 鄭州 451200)

膽管結石是一種常見的膽石癥類型，臨床表現主要為腹部疼痛、絞痛、脹痛，嚴重影響患者的健康及生活質量[1]。隨著膽道鏡技術的發展及應用，利用膽道鏡引導、定位結石可取出大多數結石，改善患者癥狀，但無法有效清除難取性結石。傳統治療方法為開腹手術，切口大，術后恢復慢，治療效果欠佳[2]。微創外科手術可縮小手術切口，優化機體內環境，緩解炎癥反應，逐漸成為臨床常用治療方式。本研究旨在分析腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年3月鞏義市人民醫院收治的65例膽管結石患者，按照手術方式分為開腹手術組(32例)和腹腔鏡組(33例)。開腹手術組：男18例，女14例；年齡22～75歲，平均(48.23±12.56)歲；疾病類型為雙側膽管結石11例，右側膽管結石13例，合并膽總管結石8例。腹腔鏡組：男21例，女12例；年齡21～74歲，平均(47.38±12.79)歲；疾病類型為雙側膽管結石14例，右側膽管結石12例，合并膽總管結石7例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經鞏義市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：經CT、彩超、核磁共振等檢查確認為膽管結石。排除標準：(1)肝、腎功能障礙；(2)凝血功能障礙；(3)膽道感染；(4)心力衰竭。

1.3 手術方法開腹手術組患者接受開腹聯合膽道鏡取石術：患者全身麻醉，常規開腹，切除膽囊，切開膽囊總管，使纖維膽道鏡進入1、2、3級膽管，探查結石，用網籃、取石鉗清除結石，若結石較大則留置T型管，炎癥消退后在膽道鏡下經T型管取石。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術：患者全身麻醉，平臥，在腹腔鏡下切除膽囊，于劍突下1 cm鉆孔，把取石鉗插入膽總管，取出易清除的大塊結石，在膽管內置入粗導尿管，以60 mL注射器進行高野沖洗，溢出碎石；在膽總管內置入纖維膽道鏡，探查內部情況，嘗試使用網籃取出小結石，使纖維膽道鏡進入2、3級膽管，把鈥激光光導纖維經膽道鏡貼緊難取性結石邊緣，光纖頭露出膽道鏡>1.5 cm，避免損傷膽道鏡；參照結石堅硬度、性狀調整鈥激光能量、脈沖頻率、輸出功率；鈥激光從結石邊緣碎石，縮小結石體積后采用網籃或導管沖洗取石；碎石過程中經膽道鏡注水口加壓，提高清晰度，保護膽管，若膽管狹窄則切開，暴露結石；手術結束前再次沖洗膽道，以確定是否殘留碎石。

1.4 觀察指標(1)手術時間、住院時間、術中出血量、肛門排氣時間。(2)疼痛程度：術后12 h、術后1 d、術后3 d以視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評定患者疼痛程度，總分0～10分，得分與疼痛程度呈正相關。(3)結石取出率、并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間、術中出血量、肛門排氣時間腹腔鏡組肛門排氣時間、手術時間、住院時間均短于開腹手術組，術中出血量少于開腹手術組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 疼痛程度術后12 h、術后1 d、術后3 d腹腔鏡組VAS評分均低于開腹手術組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間 VAS評分比較分)

2.3 結石取出率、并發癥發生率開腹手術組結石取出24例，感染4例，腸道出血3例，膽瘺1例，術后疼痛1例；腹腔鏡組結石取出32例，感染1例，腸道出血1例。腹腔鏡組結石取出率為96.97%(32/33)，高于開腹手術組的75.00%(24/32)，差異有統計學意義(χ2=4.861，P=0.028)。腹腔鏡組并發癥發生率為6.06%(2/33)，低于開腹手術組的28.13%(9/32)，差異有統計學意義(χ2=5.626，P=0.018)。

3 討論

膽管結石具有病情復雜、發病率高等特點。調查顯示，我國膽結石患病率為0.9%～10.1%，其中約30%患者的結石存在于膽管中，若未得到及時治療，可導致結石阻塞膽道，引發急性化膿性膽管炎[3]。傳統開腹手術雖可一定程度上清除結石，改善患者癥狀，但其對部分嵌頓結石等難取性結石治療效果欠佳，術后殘石率較高，易導致復發，故如何提高結石清除率、改善膽道梗阻、降低術后結石復發風險是目前臨床研究的重點[4]。

鈥激光屬于一種新型手術激光類型，其波長為2 100 nm，可通過軟光纖傳送到患者體內，脈沖時間約為0.125 ms，人體組織穿透度較低，故可有效降低對機體周圍組織的熱損傷程度；能完全打碎結石，促進難取性結石的清除，進而達到取石效果[5]。利用鈥激光可切除狹窄的膽道，解除取石障礙，同時結合膽道鏡定位、引導作用，有助于實現準確碎石、取石，以提高結石取出率[6]。腹腔鏡術式是目前臨床常見的微創手術方式，其切口小，術中出血量少，可減輕組織損傷，有助于患者術后恢復[7]。陳輝等[8]研究指出，針對繼發性、膽囊管>4 mm的膽總管結石患者，腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊管鈥激光碎石術是一種有效的治療方案，能避免膽總管及其周圍組織損傷，維持膽道完整性，減少并發癥發生，促進恢復。本研究結果顯示，腹腔鏡組肛門排氣時間、手術時間、住院時間均短于開腹手術組，術中出血量少于開腹手術組，術后12 h、術后1 d、術后3 d VAS評分均低于開腹手術組，可見腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石可縮短手術時間，減輕手術創傷，降低術后疼痛感，有助于患者術后恢復。本研究結果還顯示，腹腔鏡組結石取出率高于開腹手術組，并發癥發生率低于開腹手術組，提示腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石能提高結石取出率，且并發癥少。同時，行腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術還需注意：鑄型結石、結石嵌頓及結石遠端、周邊空間有限等難取性結石宜行腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術；操作過程中將鈥激光的光導纖維頭貼緊結石中心位置，避免其接觸膽管壁，并持續向膽管注水，可有效保持視野清晰，預防膽管損傷；術后若殘存結石，留置T管，方便再次清除結石；碎石期間光導纖維頭超出膽道鏡>1.5 cm，可以預防膽道損傷。

綜上所述，對膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療，手術時間短，創傷小，疼痛輕，并發癥少，結石取出率高，有助于患者術后恢復。