醋酸亮丙瑞林在深部浸潤型子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后的應用

王亞，王丹

(漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院 婦產科，河南 漯河 462000)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)為婦科常見疾病，好發于育齡期婦女，發病率為10%～15%[1]。深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)占EMs患者的1%～2%，病灶多位于盆腔后部，主要表現為疼痛和不孕[2]。腹腔鏡手術為治療DIE的首選方法，但單純手術治療術后復發率高。促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)可調節垂體促性腺激素，抑制EMs術后殘留病灶復發。本研究探討醋酸亮丙瑞林在DIE患者腹腔鏡術后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2015年10月至2018年8月漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院收治的86例DIE患者。根據治療方案將患者分為對照組和觀察組，每組43例。對照組：年齡18～39歲，平均(28.54±4.09)歲；按EMs分期標準(r-AFS)分為Ⅲ期28例，Ⅳ期15例。觀察組：年齡18～40歲，平均(28.82±4.31)歲；按r-AFS分為Ⅲ期29例，Ⅳ期14例。兩組一般資料(年齡、r-AFS分期)比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.1.2納入標準和排除標準 (1)納入標準：①經組織病理學檢查確診為DIE；②月經規律。(2)排除標準：①嚴重肝腎疾病；②術前3個月接受激素治療；③孕期或哺乳期；④對本研究藥物過敏。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 對患者進行腹腔鏡手術治療，具體如下。置入腹腔鏡后對盆、腹腔進行全面探查，進行r-AFS分期。分離盆、腹腔粘連組織，再行囊腫剔除術。DIE病灶切除：分離并向外側推開輸尿管，分離直腸、結腸側窩并推開直腸、結腸，切除宮骶韌帶結節及子宮、直腸窩部位的病灶，使用雙極電凝止血。用生理鹽水反復沖洗盆、腹腔，將切除病灶送組織病理學檢查。術后隨訪1 a。

1.2.2觀察組 在腹腔鏡手術治療的基礎上，給予患者醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20093852)治療：腹腔鏡手術過程同對照組；術后月經第1天給予患者醋酸亮丙瑞林3.75 mg腹部皮下注射，每4周皮下注射1次，持續治療3～6次。術后隨訪1 a。

1.3 觀察指標

1.3.1療效 根據患者癥狀和盆腔包塊情況評估療效。完全緩解：無癥狀及盆腔包塊。改善：癥狀減輕，體檢無陽性體征，無盆腔包塊。無效：癥狀無改善，未見明顯盆腔包塊。復發：術后6個月超聲檢查可觀察到盆腔包塊。完全緩解率和改善率之和為總有效率。

1.3.2疼痛情況 記錄性交痛、痛經、慢性盆腔痛的情況。

1.3.3妊娠 對照組有生育需求者31例，選擇自然妊娠16例，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)者15例。觀察組有生育需求者32例，其中選擇自然妊娠17例，IVF-ET者15例。

1.3.4VEGF、IL-6、MMP-9水平 收集患者空腹靜脈血5 mL，離心半徑5 cm，離心速度為3 000 r·min-1，離心5 min，取上清液。采用酶聯免疫吸附法(試劑盒購自深圳晶美生物公司)測定血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平。

2 結果

2.1 療效對照組患者失訪1例，觀察組患者失訪2例。治療后，對照組完全緩解者16例，改善者12例，無效者8例，復發者6例。觀察組完全緩解者23例，改善者15例，無效者3例。觀察組治療總有效率[92.68%(38/41)]高于對照組[66.67%(28/42)]，差異有統計學意義(χ2=8.622，P=0.003)。

2.2 疼痛緩解率對照組性交痛緩解率為83.33%(5/6)，痛經緩解率為68.97%(20/29)，慢性盆腔痛緩解率為69.23%(27/39)。觀察組患者性交痛緩解率為100.00%(5/5)，痛經緩解率為96.67%(29/30)，慢性盆腔痛緩解率為95.00%(38/40)。兩組性交痛緩解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者慢性盆腔痛緩解率和痛經緩解率均高于對照組(χ2=8.993、6.191，P=0.003、0.013)。

2.3 妊娠情況對照組自然妊娠率、IVF-ET妊娠率、總妊娠率分別為68.75%(11/16)、40.00%(6/15)、54.84%(17/31)；觀察組自然妊娠率、IVF-ET妊娠率、總妊娠率分別為82.35%(14/17)、86.67%(13/15)、84.38%(27/32)。兩組自然妊娠率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組IVF-ET妊娠率和總妊娠率均高于對照組(均P<0.05)。

2.4 VEGF、IL-6和MMP-9水平觀察組術后VEGF、IL-6和MMP-9水平分別與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。觀察組患者用醋酸亮丙瑞林治療后VEGF、IL-6和MMP-9水平均低于術后值(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組術后VEGF、IL-6和MMP-9水平比較

表2 觀察組術后和醋酸亮丙瑞林治療后VEGF、IL-6和MMP-9水平比較

3 討論

DIE主要表現為性交痛、痛經、慢性盆腔痛及不孕，治療目標為減輕疼痛和減少復發，還需考慮生育需求。在進行腹腔鏡手術時，可準確辨別病灶及其周圍解剖組織，為治療DIE的首選方法。但DIE病灶多位于盆腔后部且多伴嚴重盆腔粘連，單純腹腔鏡手術難以將病灶完全切除，術后復發率較高，術后患者成功妊娠率不理想。研究發現，腹腔鏡手術治療與保守治療對合并不孕的DIE患者妊娠情況的改善效果無顯著差異[3]。

目前，GnRH-a為公認治療EMs的有效藥物。GnRH-a與垂體GnRH受體具有較強親和力，EMs患者應用GnRH-a后垂體多數GnRH受體短時間內被識別、傳遞，促黃體生成素、雌二醇、促卵泡激素等一過性升高，用藥后10～15 d GnRH受體明顯減少，進而導致雌激素水平明顯下降，使異位子宮內膜發生蛻膜樣變化[4-5]。醋酸亮丙瑞林為常用的GnRH-a藥物之一。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率較對照組高，表明DIE患者接受腹腔鏡手術后聯合醋酸亮丙瑞林治療具有更好的臨床療效。疼痛為DIE患者最常見的癥狀。本研究發現，觀察組慢性盆腔痛緩解率、痛經緩解率較對照組高，提示DIE患者在腹腔鏡手術后聯合醋酸亮丙瑞林治療可改善疼痛癥狀。其原因在于醋酸亮丙瑞林可抑制異位內膜釋放炎癥介質，減輕刺激作用，進而減輕疼痛。本研究結果還顯示，觀察組患者IVF-ET妊娠率、總妊娠率較對照組高，表明DIE患者腹腔鏡手術后使用醋酸亮丙瑞林治療可提高妊娠率，與譚美玲等[6]研究結果一致。

研究證實，DIE的發生、發展及復發均與血管內皮損傷、炎癥反應有關[7]。VEGF可促進血管內皮細胞增生及血管新生，而脫落子宮內膜細胞種植于子宮內膜與腹膜有賴于血液供應[8]。IL-6是炎癥反應的重要炎癥介質，可增強單核-巨噬細胞的吞噬功能，加重機體炎癥反應，對子宮內膜細胞的生長具有促進作用。MMP-9可誘導細胞外層黏連蛋白、Ⅳ型膠原、纖維黏連蛋白等降解，促進子宮內膜細胞侵襲與種植，在DIE發生、發展中發揮重要作用[9]。本研究結果顯示，觀察組使用醋酸亮丙瑞林治療后VEGF、IL-6、MMP-9水平低于術后，表明DIE患者在腹腔鏡術后使用醋酸亮丙瑞林治療可降低VEGF、IL-6、MMP-9水平。這可能為醋酸亮丙瑞林促進疼痛緩解、提高妊娠率、降低復發率的重要機制之一。

綜上可知，DIE患者在腹腔鏡術后加用醋酸亮丙瑞林治療可降低VEGF、IL-6和MMP-9水平，促進患者疼痛緩解，提高妊娠率。