導管射頻消融術根治房顫不是夢
——訪江蘇大學附屬醫院心內科主任醫師、副教授杜榮增

導管射頻消融術根治房顫不是夢

接受了來訪，杜教授介紹說：房顫的發病機制復雜，目前房顫抗心律失常及抗凝藥物治療只是治標不治本。近十多年來，經導管射頻消融術治療房顫成為研究熱點，其治療有效性和安全性越來越得到認可與接受。

與藥物治療相比，導管射頻消融術最大的優點是能夠“長治久安”地消除房顫，真正實現根治的目的。根治是指房顫完全消失，同時不需要服用任何抗心律失常藥物。

導管射頻消融術根治房顫后，患者不僅改善癥狀，不再服用抗心律失常藥物，生活基本正常，而且還有多方面的獲益，如降低卒中率和死亡率，對合并心衰的患者可明顯改善生存率。研究表明，目前單次房顫消融3個月后，約有70%陣發性房顫和60%持續性房顫可痊愈，部分患者經第二次或第三次消融治愈率可達90%以上。

導管射頻消融術是什么

不少患者以為導管射頻消融術是對心臟進行手術，創傷一定不會小。其實，這是一種介入治療方法，是將一根直徑為2毫米左右的電極導管，經血管送至心臟內，然后通過對心肌電生理檢查，發現有異常興奮性或傳導性的心肌細胞，經精確定位后，將射頻消融儀通電，讓電能轉化為熱能，當溫度超過50℃后，異常心肌細胞便會受熱脫水而凝固壞死（消融），喪失其異常的興奮性和傳導性，從而達到治療房顫的目的。

導管射頻消融術治療時，多采用局部麻醉，僅在左右股靜脈（大腿根部）及左側鎖骨下有穿刺點，切口只有綠豆大小。患者全程處于清醒狀態，射頻電流損傷心肌范圍通常在幾個毫米，不會造成心臟功能損傷。消融過程中會有輕微燒灼感，患者耐受性好，即使高齡患者也可耐受該手術。手術時間一般為3小時左右，術后平臥6～12小時即可下床活動，手術后2～3天即可出院。

隨著技術的成熟，導管射頻消融術的安全性已有足夠的保障。其最嚴重的兩個并發癥——肺靜脈狹窄和心臟穿孔的發生率均降至1%左右，死亡率為1‰。大家所熟知的冠心病支架治療死亡率為2‰。

術后復發，一個不可避免的現象

杜教授告訴我們：盡管目前消融手術已經比較成熟，但有一定比例的患者術后會復發。這是不可避免的現象，對此，準備做手術的患者必須要有這個心理準備。

導致復發的原因有很多，比如：陣發性房顫房顫病程短，持續時間不長，射頻消融效果是非常好的，但如果房顫持續時間有好幾年了，不僅治愈率低，術后復發率也高；患者房顫病情復雜，病灶過多，或是病灶所在的部位隱蔽不易到達或所處位置關鍵，風險高，療效會差些，復發率也會相對高些。

此外，如果最常見的可誘發房顫的原因，如心肌缺血、甲狀腺功能異常、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等因素持續存在，即使行導管消融術，房顫仍易復發。

再有，手術團隊的手術量、技術把握的程度以及處理并發癥的能力，也是影響房顫是否復發的重要因素。

復發后又如何處理

什么情況才認為是復發？杜教授接著介紹：房顫射頻消融后，對心房的損傷需要一段時間恢復，術后前三個月（空白觀察期），尤其是第一個月，由于心臟沒有整體修復，可能會發生各種房性心律失常，甚至比手術之前還多，這并不代表消融失敗。隨著心臟的修復，發作會越來越少，一般到三個月后，基本上就不再會發作了。部分患者雖然發作漸少，但三個月后仍少量輕微發作，對此可以延長觀察到6個月。如果三個月到六個月之后，仍然有房顫，且每一次持續發作的時間在半分鐘以上，才能定義它為復發。

對于復發的患者，可以結合具體情況決定是否再次消融，個別患者二次手術仍沒有成功，可能還要再做第三次，甚至更多次。對于不適合再次消融的患者，則恢復到藥物治療。

杜教授特別提醒：射頻消融術后創面愈合前，局部容易形成血栓，因而不論患者之前的CHA2DS2-VASc（房顫血栓栓塞風險評分）如何，都必須要進行最少3個月的抗凝治療。射頻消融后3個月房顫沒有復發，臨床可以稱為手術成功，但手術成功不能作為停用抗凝藥的依據。

根據目前的指南建議：是否停用抗凝藥需根據CHA2DS2-VASc評分決定。對于評分≥2分的男性和≥3分的女性，即血栓栓塞高危人群，仍然建議繼續服用抗凝藥物。所以，能否停藥不能自行決定，需由醫生評定再做決定。

導管射頻消融術，做還是不做

房顫患者糾結最多的問題是：一次射頻消融術費用不低，有的還要做幾次？到底是做還是不做呢？

杜教授的建議是，導管射頻消融術畢竟是有創傷的，長期持續性房顫（持續時間超過1年），心房直徑大于55毫米的患者，術后容易復發，需要多次手術，不但花費大而且可能效果不好，需要慎重選擇；還有就是患者預期壽命比較短或并發癥很多，也不建議選擇導管射頻消融術；此外，如果抱著一次消融必須成功的心理，甚至砸鍋賣鐵來手術的患者，建議還是慎重。

由于隨著房顫時間的延長，心房增大會更明顯，射頻消融手術難度增大，成功率會有所降低，且術后復發率也會增高。所以，對于房顫患者來講，如果確定行射頻消融手術，越早做效果越好。

綜合當前國內外的共識，有2個主要適應證可作為參考：①陣發性房顫，癥狀明顯，嚴重影響生活和工作，藥物治療無效或不愿長期用藥或者難以耐受藥物治療，導管射頻消融手術可推薦為一線治療。這類患者手術效果較好、成功率較高、復發率低；②持續性房顫患者，發作時間不太長，幾個月或一兩年，左房內徑小于55毫米，沒有明顯的器質性心臟病，或持續房顫病人有腦卒中高危因素的，這類患者做導管消融的成功率也比較高，可作為合理的選擇。

當然，是否選擇射頻消融手術，除了結合具體的病情，還要考慮患者意愿、家庭經濟情況以及當地醫療技術水平等等多種因素后作出決定。