雙髂靜脈置管溶栓并機械吸栓治療濾器置入后雙髂靜脈血栓一例

解遠峰 趙堂海 秦少華

放置下腔靜脈濾器后溶栓是目前治療深靜脈血栓形成（下稱：DVT）的主要方式，在臨床得到廣泛使用，隨之時有報道出現一些并發癥，如濾器移位、濾器無法取出等，但濾器置入后雙髂靜脈血栓形成很少見，處理起來較棘手。本文一例患者共造影5次、手術4次，過程復雜，結果尚滿意。

患者男性，因“右下肢大隱靜脈曲張、右下肢血栓性淺靜脈炎”入院，第2天行右下肢深靜脈造影示：右股淺靜脈遠端有約10cm長血栓 （圖1），補充診斷：右下肢DVT;于次日在局麻下行下腔靜脈可回收濾器置入術，術后予以抗凝、溶栓治療;于第10天再次行右下肢深靜脈造影示：股淺靜脈遠端及下腔靜脈濾器未見血栓（圖2、圖3）;入院后第15天后全麻下行右下肢大隱靜脈高位結扎、分段剝脫術，術中發現大隱靜脈內有大量半機化血栓，解剖游離大隱靜脈根部，縱行切開，輕柔夾取腔內血栓后再以吸引器抽吸血栓，近端回血良好后高位結扎;入院后第18天在局麻下行下腔靜脈造影、備下腔靜脈可回收濾器取出術，術中造影發現下腔靜脈濾器內、雙側髂總靜脈血栓形成，管腔堵塞約90%（圖4），即經雙側股靜脈行雙髂靜脈置管溶栓術（圖5）。術后，經微量泵持續泵入尿激酶40wu/日、肝素鈉1.625wu/日，于第22天在局麻下行下腔靜脈造影，術中發現下腔靜脈及濾器內未見明顯血栓影像，雙側髂總靜脈內血栓較前明顯減少，可見部分漂浮血栓（圖6），經右側股靜脈置入SteerEase 10F長鞘，置于下腔靜脈濾器末端，以50ml注射器機械持續負壓抽吸，在抽吸過程中逐漸后撤長鞘，抽吸出較多半機化血栓（圖7），同法機械抽吸左側髂靜脈血栓，造影見腔靜脈濾器內未出現明顯血栓影像，雙側髂靜脈內殘留少量附壁血栓，造影劑通過迅速（圖8）。為避免殘存血栓脫落導致肺動脈栓塞，決定保留下腔靜脈濾器，術后患者雙下肢無明顯腫脹，出院后囑患者長期口服利伐沙班抗凝。

此患者第一次經外周溶栓后，右下肢深靜脈及下腔靜脈無異常，行大隱靜脈術后4天出現較嚴重并發癥，濾器上及雙側髂總靜脈均有較多血栓，導致雙下肢腫脹。原因分析有三點：（1）、大隱靜脈近股靜脈開口處血栓在結扎時被擠入下腔靜脈，此部分血栓已半機化，導致濾器堵塞，下腔靜脈回流明顯減慢;（2）、使用壓力泵預防血栓時可能將小腿靜脈殘留血栓擠壓至濾器上;（3）、術后抗凝力度不夠：為避免大隱靜脈術后切口出血，每天給予此患者皮下注射半支低分子肝素（若每天皮下注射兩支全量低分子肝素，或許不會有此嚴重結果）。

此患者首先為血栓性淺靜脈炎，然后發展至DVT，如未行深靜脈造影檢查，直接進行大隱靜脈手術，可能會出現災難性后果，故術前造影很有必要。右下肢發生DVT比例遠低于左下肢，但血栓極容易脫落導致肺動脈栓塞，故右下肢DVT需積極放置下腔靜脈濾器。針對濾器及雙側髂總靜脈血栓，采用雙髂總靜脈置管溶栓，療效較理想，本病例大部分血栓被溶解，但雙側髂總靜脈有部分漂浮血栓，如不處理可能發生較小肺栓塞或堵塞濾器再次雙髂總靜脈血栓，故需進一步積極處理，此患者采用長鞘機械吸栓法，取得良好效果。以后若有類似情況，可采用此方法，但需注意吸栓時不易過猛過快，需中等力度持續負壓， 避免吸引血液過多及血栓脫落。

小結，本病例最終治療結果尚可，但教訓較多：1、此患者大隱靜脈手術可晚做或不做，避免大隱靜脈根部較硬血栓脫落;2、如果做大隱靜脈手術，應準備3F取栓導管，將近端血栓完全取出后再結扎;3、術后抗凝力度應足夠。