腎病綜合征患者如何合理使用利尿劑

鄧富麗

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）04-000-01

腎病綜合征簡稱腎綜，指的是由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加，腎小球濾過率降低等腎小球病變為主的一種綜合征。臨床表現以大量蛋白尿、低白蛋白血征、高脂血癥及高度水腫為主。其中，水腫是腎病綜合征比較常見的癥狀之一，想要緩解或降低水腫，可通過臥床休息、限鹽及利尿劑治療來進行改善，但因鹽的限制比較苦難，且臥床休息會增加血栓栓塞的風險，所以利尿劑就成為了最常用的手段。那么，腎病綜合征患者應如何使用利尿劑呢，下面進行詳細介紹。

1 利尿劑在哪種情況下才能使用？

正常情況下，利尿劑只適用于循環血容量正常或增加的腎病綜合征患者，若患者血容量不足的話，使用利尿劑無法取得預期效果的同時還會增加患有血栓栓塞的風險，并且低血容量狀態還會加劇。因此，想要取得利尿劑的良好效果，首先，需對患者的疾病進行全方位檢查，然后對患者循環血容量狀態和液體潴留狀況進行精確判斷;其次，在檢查的過程中，對患者有無鈉水潴留、鈉水潴留的分布位置及循環血容量是否發生改變等進行關注;最后，根據患者的病史、尿比重、尿素肌酐比值、頸靜脈充盈程度等進行精確分析，以此對循環血容量狀態進行進一步判斷。

2 利尿劑有哪幾類，分別有哪些特點？

利尿劑根據不同的利尿原理和作用部位，可分為以下幾類。

（1）噻嗪類利尿劑，代表藥物氫氯噻嗪。

（2）袢利尿劑，代表藥物速尿。

（3）保鉀利尿劑，代表藥物螺內酯，又稱安體舒通。

（4）滲透性利尿劑，代表藥物甘露醇。

其中噻嗪類利尿劑要注意其腎毒性，因此腎臟疾病者不宜使用，另外還要注意它可能導致的低鈉、低鉀、低血壓，血液抑制情況的發生。

袢利尿劑代表藥物速尿也有引起噻嗪類利尿劑不適反應的可能。袢利尿劑包括托拉塞米、布美他尼、呋塞米及利尿酸，而比較常用的為呋塞米，其蛋白質結合率超過95%，且利尿效果較強，濾過Na+可達20%-50%，是噻嗪類利尿劑藥物作用效果的7倍左右。但呋塞米需靜脈注滴，口服效果一般較差，若患者想要通過口服來降低水腫，可服用布美他尼和托拉塞米藥物進行治療，另外還要注意其耳毒性副作用。

保鉀類利尿劑螺內酯顧名思義保鉀，保鉀利尿劑的作用效果較弱，只能對腎小球濾過Na+1%-2%的重吸收進行有效抑制，因此常需要和其他利尿劑配合使用，因此使用它時一定要監測血鉀，一旦出現高鉀血癥，應立即停用。

滲透性利尿劑是一類不易代謝的低分子量化合物，在靜脈注射后，在血漿、腎小球濾液和腎小管腔液中形成高滲透壓，阻止腎小管對原尿的再吸收而達到利尿作用。如甘露醇、山梨醇等，同時也要注意其腎毒性發生。

另外，利尿劑最好在上午服用，不要在夜間睡前服用，晚上不宜服用，主要有兩個原因：一是夜間血液流速慢，血粘度升高，用利尿藥后，會使血粘度進一步增高，從而增加血栓風險。其二是晚上應用利尿劑，會使小便次數增多，影響患者睡眠休息，間接誘發血壓升高。

3 腎病綜合征患者應如何使用利尿劑？

在針對患者的水腫癥狀進行治療時，需結合患者循環血容量的狀況來采取相應措施。其中，對于循環血容量增加的輕度、中度水腫患者，應先將鹽的攝入量控制在2.3-3.0g/d，然后選擇保鉀利尿劑和（或）噻嗪類利尿劑進行消腫;重度水腫患者應將鹽的攝入量控制在1.7-2.3g/d，之后再選擇袢利尿劑進行消腫;而對于低血容量患者，可應用適當的血漿、白蛋白及甘露醇，之后再選取適當的袢利尿劑，但切勿將白蛋白作為營養品進行補充。另外，想要對患者鹽的攝入量進行有效控制，可通過24小時尿納測定進行檢測，還有只有急性肺水腫患者才能采取快速利尿劑進行消腫，一般情況下應用利尿劑進行消腫時，需緩慢進行。對于外周水腫不明顯及腹水嚴重的患者，每天液體的清除量盡量保持在300-500ml左右。

4 利尿劑使用的注意事項有哪些？

在使用利尿劑的過程中，首先，應對患者的血尿電解質變化進行密切觀察，以免出現低鉀血癥、低鈉血癥及代謝性堿中毒;其次，當患者利尿狀況良好時，應對患者的循環血容量狀態及凝血功能狀態進行及時評估，避免高凝血癥和低血容量的出現;最后，對患者使用大劑量利尿劑時，需對患者尤其是老年人的聽力變化、腎功能狀況進行密切觀察。

另外，利尿劑對糖皮質激素相關的鈉水潴留的治療效果不明顯，還有激素抵抗型和激素依賴型的腎病綜合征患者若大劑量使用呋塞米的話，出現聽覺障礙的風險會大大增高。因此，醫生在對腎病綜合征患者使用利尿劑時，需對可能會出現的不良反應進行警惕。值得一提的是，有的基層醫生在使用利尿藥時，為避免出現低鉀血癥，有時會讓病人吃補鉀劑，如氯化鉀等。目前認為這種方法在在低鉀血癥時可以臨時用，因為長期服用氯化鉀，會發生不同程度的小腸潰瘍，有的還可引起小腸穿孔，不如讓病人多吃一些含鉀豐富的食物，如蘑菇、馬鈴薯、冬筍、油菜、肉類、橙子、桃、大紅棗等，既容易入口，又無毒副作用。

總的來說，治療腎病綜合征的基本藥物為利尿劑，而想要對患者合理使用利尿劑，就需要臨床醫生掌握患者水腫的發生機制，然后對患者的循環血容量狀態進行精確判斷，避免血容量不足而使用利尿劑。