脊柱創傷治療的基本原則是什么

樊強

【中圖分類號】R783 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）03-00-01

脊柱、脊髓損傷經常是發生在工礦、交通事故等意外事故中，當然在過去的戰時和自然災害時也是有可能發生的。但大多數的患者傷情嚴重復雜，多發傷、復合傷較多以及并發癥多，合并脊髓傷時預后差。有的時候甚至會造成患者身體終生殘廢或者是危及生命等等[1]。

病因可分為：

（1）受傷時暴力作用的方向可分為：垂直壓縮型、屈曲型、屈曲旋轉型、伸直型。

（2）骨折后的穩定性：可分為穩定型、不穩定型。

（3）分為爆裂骨折合并后柱斷裂、壓縮骨折、后柱斷裂、爆裂骨折、旋轉損傷、骨折脫位、壓縮骨折合并后柱斷裂等等。

（4）按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等[2]。

1 臨床表現

1.1 脊柱骨折

對于該種脊柱骨折，相對于大多數患者來說都有嚴重的外傷史，像是被從高空落下的重物打擊頭頸或肩背部致使受傷、或者是塌方事故、交通事故造成的車禍、地震中的患者等等。剛開始的時候，患者會感受到局部的傷口處一陣一陣的疼痛，或者是頸部活動時感覺不適、像是有障礙阻擋;最后嚴重的，腰背部肌肉會造成痙攣，直至不能輕松的、自理的翻身起立。因為腹膜后血如果腫了是會對植物神經造成一定的刺激，使得腸蠕動變得減慢，患者會經常出現腹脹、腹痛等癥狀，但是有的時候需要和腹腔臟器損傷區分開。

1.2 合并脊髓和神經根損傷

通常，在脊髓損傷后，患者的日常運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能都會受到一定的損害。比如：感覺障礙，患者在這時候的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。運動障礙是屬于脊髓休克期，主要表現為軟癱，反射消失。在休克期過后要是出現脊髓橫斷傷的現象則可能是上運動神經元性癱瘓，這個時候肌張力增高，它的腱反射亢進出現了髕陣攣和踝陣攣及病理反射的現象。再就是括約肌功能障礙，主要表現為尿潴留，是因為系膀胱逼尿肌麻痹而形成的無張力性膀胱所造成的。休克期過后，要是脊髓損傷在骶髓平面以上就可能會形成自動反射膀胱。要是脊髓損傷平面在圓錐部骶髓或骶神經根損傷的話，則有可能會出現尿失禁的狀況。此時膀胱如果排空的話則是需要通過增加腹壓、也就是用手擠壓腹部或者是采用導尿管來排空尿液。不完全性脊髓損傷的話就是損傷平面遠側脊髓運動或者是還有部分感覺的，在這個時候稱它為不完全性脊髓損傷。在臨床中會有以下幾種類型：脊髓前部損傷，主要的表現是損傷平面以下的自主運動和痛覺消失。這大多數是因為脊髓后柱并沒有受到損傷，所以患者的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺還依然正常完好。脊髓中央性損傷，主要的表現是肢運動喪失，但是患者的下肢運動功能還是存在的，不過也有可能是因為上肢運動功能比下肢明顯嚴重。脊髓半側損傷綜合征，主要是指損傷平面以下的對側痛溫覺消失的情況。與此同時，同側的運動功能、運動覺和位置覺、兩點辨覺喪失。當脊髓后部出現損傷的時候損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺會沒有或者是直接喪失，但是其痛溫覺和運動功能是完全正常的，這種情況大多數出現在椎板骨折傷員[3]。

2 治療原則與方法

2.1 急性不穩定期

這說的是損傷后或者是脊柱、脊髓手術后四周以內的情況。和每個手術后的術后治療一樣，都是根據患者術后的情況制定相應的檢查和鍛煉。所以，對于開展呼吸功能訓練，包括胸式呼和腹式呼吸訓練、體位排痰訓練和胸廓被動運動訓練等等。在患者處于急救階段最好是采用留置導尿，停止靜脈補液后應開始間歇導尿，每日四至六次;然后再進行自主排尿或者是反射排尿等膀胱功能的訓練。不過還是應該盡早的進行四肢關節的主動和被動的運動。為了防止再次造成二次損傷的情況，頸椎不穩定的患者在進行肩關節外展時要謹記兩手臂不應超過九十度。原則上所有能主動運動的肌肉都應進行肌力增強訓練，防止肌肉萎縮或肌力下降;進行促進血液循環和自主神經功能適應性訓練，包括由仰臥位逐漸坐起、由坐床邊至坐輪椅等[4]。

2.2 急性穩定期

指損傷后或脊柱、脊髓術后四至十二周左右的時候。這個時候，康復治療應該在以前訓練的基礎上，根據損傷類型增加以下內容：四肢癱傷員借助電動起立床、輔助器具和治療師進行站立訓練、體位變換與移動和日常生活活動能力的訓練。同時給予患者大小便控制訓練，像清潔導尿、定時定量的飲水、定時排尿、以及反射排尿排便訓練。最后是對于有條件的、脊柱穩定性良好的傷員，這時候患者在嚴密監護下可以由有經驗的治療師指導傷員借助膝踝足矯形器、重心移動式步行矯形器等進行步行康復訓練。

急性期傷員訓練時應配戴頸圍這是為了防止頸椎損傷進一步受到傷害，腰圍是保護腰椎損傷的保護性支具。

2.3 康復護理要點

（1）應每日檢查壓瘡好發部位的皮膚情況，臥床傷員每2小時軸向翻身1次。

（2） 留置導尿時應保持尿管通暢，注意定時夾閉和開放尿管。每日飲水量在兩千五百毫升左右，每次尿量控制在四百毫升左右，一天的尿量控制在一千毫升左右。若是處在重癥搶救期間的話，尿量是可以有所增加的。定時定量飲水，有條件時盡量停止留置導尿，應用間歇導尿。

（3）一定要養成定時排便的習慣，最好是保持一到兩天排一次便。如果是出現大便失禁的情況，是很容易引起肛周皮膚破潰進而誘發壓瘡的，所以要是在這個時候，患者的家人或者是患者自己一定要及時用清水將肛周皮膚洗凈并涂抹防護油，做好防護措施。

（4） 頸髓損傷致四肢癱瘓的傷員若損傷部位以下受到不良刺激，比如：膀胱充盈、壓瘡、肌肉痙攣、便秘等情況的話，是有可能突然出現頭痛、大汗、憋氣、皮膚潮紅、血壓增高、心動過速或過緩等自主神經反射亢進的表現的[5]。

不過還是盡早到具備治療條件的醫療機構進行治療康復，轉運時固定脊柱。在搬運時，避免二次損傷。康復治療，比如按摩推拿，肌力鍛煉，針灸治療以及高壓氧治療等，一般會慢慢恢復的。因個體差異，每個人的體質不同，所以恢復也不同，這個技術也不是對每個人都有效，建議你可以試試看。

參考文獻：

[1]王正國.脊柱脊髓損傷[J].中華創傷雜志，2019， 35（1）：1-1.

[2]樊洪，郝定均.急性脊髓損傷治療的研究進展[J].中華創傷雜志，2019， 35（4）：340-347.

[3]陳琳，張玉琪.積極推動急性期脊髓脊柱損傷的精準治療[J].中華神經外科雜志，2018，34（10）：979-981.

[4]李海波，陳其昕.骨質疏松性椎體壓縮性骨折脊柱平衡及相關治療方法的研究進展[J].中華創傷骨科雜志，2019，21（8）：676-679.

[5]崔嘉明，楊大志.脊柱轉移瘤治療策略：3D打印技術與精準治療帶來的優勢[J].中國組織工程研究，2019，23（36）：5875-5881.