重癥患者的腸內營養怎么選擇

蒲加偉

【中圖分類號】R743.34 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）03-00-01

1 重癥患者與腸內營養

重癥患者顧名思義，就是病情已經非常危重且非常容易發生變化的病人。而腸內營養的英文全稱為enteral nutrition，簡稱EN。腸內營養支持是一種通過胃腸道來給人體提供基礎代謝所需要的營養物質和其他營養要素的營養支持方式，它能夠維持人體組織器官結構和功能，還可以通過營養素的藥理作用來調理患者代謝的紊亂，增強患者機體的抗病能力。

對于重癥患者來說，營養支持是非常重要的。而營養支持方式的選擇主要有腸內營養和腸外營養，腸外營養英文全稱為parenteral nutrition，簡稱PE。目前的實驗和研究證明EN對于重癥患者的營養支持比PN的優勢要多，所以現在對于重癥患者的營養支持方式多選擇用EN。

當腸內營養量低于目標需要量的25%，血源性感染的發生率將明顯增加，腸內營養在達到60%的目標熱量以上才能有效的緩解應激反應。多數研究結果表明，早期開始營養支持（入院后24小時內）對患者益處更大。在重癥患者中早期開始腸內營養，可使感染發生率降低、住院時間縮短及生存率提高。當病情嚴重，消化功能差時可聯合應用腸外營養。隨著消化道耐受性改善，逐漸增加腸內營養的投放量，同時逐步減少腸外營養用量，循序漸進，直至達到目標需要量。

2 腸內營養支持的優勢

腸內營養相較于腸外營養的優勢具體表現在以下幾個方面：

2.1腸內營養支持能夠更好的保持胃腸道的免疫功能。近年來國內外對于胃腸道醫學研究逐漸深入，大家意識到胃腸道不僅是一個單純的消化器官，還是重要的免疫器官，EN不僅更有利于營養素的吸收和利用，還能夠很好的維持腸粘膜的結構和屏障功能的完整性。

2.2腸內營養支持給藥方便而且價格相對于腸外營養支持也更為低廉，帶來的并發癥也比較少，所以比較容易被患者家庭所接受。在醫生決定營養支持方式時幾乎都是將EN作為第一選擇。

3 重癥患者的腸內營養選擇

腸內營養支持對于重癥患者的治療和手術預后都是有著很重要的影響的。它已經不僅僅是單純的為患者提供營養以預防病人出現營養不良的情況，更是可以通過為患者輸入特殊的營養物來輔助重癥患者的治療，而針對重癥患者的腸內營養支持主要有兩個途徑選擇：無創置管和有創置管。

3.1無創置管：無創置管主要是通過患者的鼻腔來放置導管，可以將遠端置于患者的胃、十二指腸等地方。鼻胃管是最常見的置管方式，操作非常方便，主要適用于胃腸功能還能正常起作用，但是已經不能自主進食的患者。但是缺點也很明顯，就是營養劑有時會不小心進入氣管或者食管反流，所以需要醫護人員的密切注意和精心照料。

鼻十二指腸管比較適合腸道功能正常但是胃部功能已經有損傷的重癥患者，優缺點基本和鼻胃管相同，不過要注意的是鼻十二指腸管有不適用的患者：患有腸梗阻、食道靜脈曲張的病人不適合用此種腸內營養支持方式。

3.2有創置管：有創置管主要是通過外科手術來進行造口。常見的有胃造口術和空腸造口。胃造口就是將導管直接放置在胃里，通過手術內鏡給患者進行鼻飼喂養，雖然操作方便，但是由于患者一般都存在營養不良等疾病，所以容易發生合并癥。目前有一種經皮內窺鏡引導下的胃造口術，比傳統的胃造口術安全簡單，術后并發癥的發生率也比較低，但是此技術有絕對不適用于的幾種禁忌癥：不能使用胃鏡的患者和胃前壁與腹壁不能貼近的患者。

空腸造口比較適合需要長期營養支持的重癥患者，嘔吐和誤吸的可能性也比較小，在患者感受方面，也不會造成患者明顯的不適感，但是空腸造口也是有禁忌癥的，有著腹水、放射性胃炎、免疫功能障礙的重癥患者應該避免使用此種腸內營養支持方式。

4 小結

腸內營養（EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，其途徑有口服和經導管輸入兩種。腸內營養隨著醫學對胃腸道功能的研究和了解越來越深入，也被越來越重視，現在的腸內營養支持已經不只是簡單作為給患者補充營養的手段，更是一種輔助患者疾病治療的方式，但是對于重癥患者來說，腸內營養支持的選擇一定要慎重，要根據患者自身的情況選擇最適合的方式，才能更好的幫助治療。

重癥患者營養支持應首選腸內營養。在重癥患者的營養支持中，腸內和腸外途徑均有使用，研究顯示，對重癥患者通過腸外途徑進行營養支持更有利于達到營養目標。因為使用腸外營養帶來了很多問題，其中最值得關注的是感染風險升高。研究顯示，與接受腸內營養者相比，接受腸外營養患者的肺炎、腹腔內膿腫和膿毒癥發病率更高;對于病情最嚴重的患者，接受腸外營養者較接受腸內營養者感染率高11倍。因此，重癥患者的營養支持應優先選擇腸內營養，對于胃腸道功能衰竭的患者仍可使用腸外營養。

通過鼻胃途徑實現腸內營養平均只能獲得50%的營養需要量。一般而言，不建議借助腸外途徑解決患者的營養不足問題，至少也應等到出現營養不足第8天以后。與鼻胃喂養相比，鼻十二指腸喂養并未顯示出優勢，因此，若不能通過鼻胃喂養獲得足夠營養，可通過屈氏韌帶后鼻空腸喂養解決營養不足問題。