關節鏡下復位盲法穿針固定治療兒童Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ脛骨髁間棘撕脫骨折

郭志雄 劉堯 甄允方 王曉東 戴進 張福勇 朱倫慶

【摘要】目的：探討經關節鏡輔助下復位骨折塊，結合盲法穿針固定治療兒童Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ型脛骨髁間棘撕脫骨折的療效觀察。方法：選擇我院自2012年年11月至2018年1月間脛骨髁間棘撕脫骨折的患兒19例（男11例，女8例，年齡8～15歲），采用經關節鏡下骨折塊復位，自脛骨脛骨結節內外側向關節內盲法鉆入兩枚直徑1.25mm克氏針固定骨折塊，然后用持針器從關節鏡工作通道中進入折彎克氏針頂部，向下收緊克氏針尾部使克氏針牢固固定骨折塊，皮外折彎克氏針尾部，無菌輔料覆蓋，術后伸直位長腿管型石膏固定4周更換長腿支具，6周去除克氏針，膝關節支具保護下進行膝關節功能鍛煉。定期進行隨訪，隨訪過程中通過Lachman試驗、前抽屜試驗以及軸移試驗來評價膝關節的穩定性，通過Lysholm評分來進行膝關節功能恢復的評估。結果：本組例患兒隨訪12～24個月，術后復查X線顯示骨折復位滿意，均實現骨性愈合。隨訪中，16例患膝關節活動范圍恢復滿意，無關節僵硬、關節松弛、功能障礙等表現;3例患兒術后膝關節活動受限，均經康復鍛煉后恢復正常，所有病例均無骨骺損傷并發癥，隨訪期間未發現患兒出現發育畸形。Lysholm評分由術前（22.3 ±4.7）分提高到術后（97.6 ± 5.7）分，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：關節鏡輔助下復位骨折塊并通過盲法經皮穿針的方法治療兒童脛骨髁間棘撕脫骨折，手術創傷小，功能恢復良好，對兒童骨骺沒有二次損傷，不需要二次手術取內固定，是治療兒童髁間棘撕脫骨折的有效方法。

關鍵詞：髁間棘撕脫骨折;盲法穿針;膝關節鏡

基金項目：江蘇省青年醫學重點人才項目 項目編號：769

蘇州市科技發展計劃項目? 項目編號：SYSD2020120

脛骨髁間嵴撕脫骨折是大齡兒童及少年常見的一種膝關節急性損傷[1]，根據Meyers-Mckeever分型常分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型常伸直位支具或石膏固定治療，Ⅳ型往往需要手術治療恢復解剖復位，而Ⅱ、Ⅲ型的治療方案爭議比較大，手術治療內固定的選擇也較多，如交叉克氏針，可吸收釘，不可吸收縫線、帶線鉚釘等等[3-6]，不管哪種固定方式，因為是關節內骨折，要求必須達到解剖復位，且不能影響關節功能，同時兒童還應考慮到是否影響到脛骨近端的生長板。關節鏡輔助下進行髁間嵴撕脫骨折的復位和固定，不僅創傷小，而且能夠處理膝關節內的合并損傷，2012年 11月至2018 年1月，收集了19例脛骨髁間嵴撕脫骨折的患兒，通過在膝關節鏡輔助下復位骨折經皮盲法穿針固定的方法治療，治療效果滿意，現作如下總結：

1.資料與方法

1.1一般資料

入選對象為2012年11月至2018年1月間我院收治的脛骨髁間棘撕脫性骨折患兒19例（男11例，女8例），均為單側肢體受傷，年齡 6～ 14歲，平均9.3歲;運動損傷13例， 交通損傷4例，高處墜落傷2例;根據Meyers-McKeever 分型[2]：Ⅱ型7例， Ⅲ型12例;受傷時間為1 ～ 7 d， 平均 3.9d，患肢：左膝10例，右膝9例。入選的病例為新鮮的且術前經癥狀、體征、X線、CT、MRI等影像學資料確診的Meyers-McKeeverⅡ型和Ⅲ型的脛骨髁間棘骨折。而Ⅰ型或Ⅳ型骨折、陳舊性的撕脫骨折、合并其他關節內損傷的（如：脛骨平臺骨折、股骨髁骨折、髕骨骨折、后交叉韌帶損傷等）、骨骺線已閉合的或隨訪資料不全的患者我們將不納入比較。本組手術均由同一醫師完成。

1.2手術方法

患者仰臥于手術臺;選擇全身麻醉;患肢大腿根部捆綁氣壓止血帶;常規消毒、鋪巾、粘貼防水膜，患肢驅血后充氣止血，充氣壓力為 250～300 mmHg。屈膝 90°，常規膝關節鏡前內、外側入路探查膝關節，由于骨折新鮮，關節腔內積血較多，需要先引流和沖洗關節腔后方可獲得清晰視野，全面探查膝關節腔，明確有無其他合并損傷，如有半月板的損傷，則先進行半月板損傷的縫合，充分探查顯露撕脫的髁間嵴骨折塊及骨床，清理骨折端嵌入的軟組織及血凝塊，使骨折面新鮮化，屈膝至10-20°利用探鉤復位骨折塊，保證ACL的張力，確認復位滿意后，自脛骨結節內 2 cm 處，盲法經皮向關節腔內鉆入 2～3 根直徑 1.25 mm 的克氏針并穿過骨折塊，克氏針呈平行狀或者放射狀，持針器自內通路內置入，彎曲關節腔內的克氏針頭端接近直角，拉緊克氏針尾端輕輕將克氏針向外錘出，使關節內的克氏針頭端克壓緊骨折塊，確定骨折塊固定牢靠，將遠端克氏針剪斷并卷曲折彎貼近小腿皮膚置于皮膚外，通過敷料和安爾碘紗布的包繞維持克氏針張力。關節鏡下觀察骨折穩定性，術畢行伸直位長腿管型石膏固定。術后24h行股四頭肌等長及踝關節屈伸功能鍛煉;術后 48 h 行緩慢行直腿抬高訓練;膝關節伸直位石膏固定 4周，4周后拆除石膏更換長腿支具固定，可在支具保護下逐漸部分負重行走，同時開始進行膝關節屈伸功能鍛煉，逐步進行，爭取膝關節活動范圍在術后6 周達 0°～90°，同時6周左右門診去除克氏針，加大膝關節活動范圍，爭取 8～12 周膝關節活動范圍達 0°～120°;8周左右開始棄支具正常行走;術后 3個月逐步恢復慢跑等一般運動;術后6月恢復對抗性運動。

1.3術后隨訪及功能評價

術后1年內定期隨訪，隨訪內容包括通過Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗用來評價膝關節的穩定性，通過 Lysholm評分[7]對術前、術后6個月、末次隨訪時的膝關節功能進行評價，術后 1.5、3、6 個月復查X 片評估骨折愈合情況，以及骺板的生長發育有無異常等情況。

1.4統計學分析

采用統計學軟件SPSS 19.0對資料以及數據進行分析。以均數 ± 標準差（ x ± s） 表示計量資料，運用配對 t 檢驗對術前術后的計量資料、術后6個月及術后的計量資料分別進行檢驗。 P < 0.05 為有差異，具有統計學意義。

2.結果

所有患者手術順利，術中關節鏡下見所有患者撕脫骨塊均復位良好，固定牢靠，前交叉韌帶緊張度適中，切口愈合好，無感染滲出，無膝關節血腫、無下肢骨筋膜室綜合征等并發癥。19例患兒全部獲得隨訪，時間為12～24個月，平均（14.5±5.3）個月。所有患兒骨折均骨性愈合，愈合時間為（5. 6 ±0.7） 周。術前Lysholm評分為（ 22.3 ±4.7）分，術后半年評分為 （ 96.4 ± 5.2） 分，末次隨訪評分為（ 97.6 ± 5.7） 分。患兒術后6個月以及末次隨訪時 Lysholm評分較術前提升明顯，差異有統計學意義 （ P < 0.05） ;而術后6個月隨訪的Lysholm 評分與末次隨訪的Lysholm 評分無明顯差異，無統計學意義（ P > 0.05）。隨訪過程中未發現骨骺早閉等異常現象。Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗均為陰性。患兒膝關節活動度均正常。末次隨訪行X 線片檢查提示骨折均骨性愈合。

3.討 論

由于兒童自身的特點，腱骨移行處的骨質抗牽拉能力相對較弱，受傷后較容易引起韌帶止點的撕脫骨折，如髂骨翼的撕脫骨折、外踝的撕脫骨折、前交叉韌帶止點撕脫骨折、后交叉韌帶止點撕脫骨折、髕骨下極的撕脫骨折等等在臨床的常見，而單純韌帶損傷者少見。前交叉韌帶止點撕脫骨折在兒童膝關節損傷中比較常見，處理不佳容易導致影響膝關節的穩定性。在Meyers-Mekeever分型[2.8]中，Ⅰ型和Ⅳ型治療方案基本統一，但關于Ⅱ型、Ⅲ型的治療方式仍有很多的爭議。部分學者建議Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用支具或石膏固定保守治療，但有骨折延遲愈合、不愈合以及膝關節功能障礙等相關問題[9]，手術治療則可以有效避免該類并發癥的發生[10]。手術方式首選關節鏡下復位內固定治療，膝關節鏡手術的核心優勢在于可以診斷和治療合并損傷。同時兒童患者由于骨骺未閉，選用的固定材料及固定方式需要盡量減少對骺板的損傷。克氏針，可吸收釘，加壓螺釘，不可吸收縫線、帶線鉚釘等固定方式均有學者報道[3-6]。克氏針固定容易操作且無需二次手術取出內固定，但存在無法實現加壓作用，骨折易移位等缺點。鋼絲、加壓螺釘、帶線鉚釘等內固定的固定效果良好，并發癥少，缺點是需要二次手術取內固定。非可吸收縫線與可吸收螺釘固定雖然不需要二次手術取內固定，但是非可吸收縫線容易引起切割，且為非剛性固定，不能再術后早期進行功能鍛煉，可吸收螺釘也存在著吸收不完全，脫落成為關節內游離體的問題[11，12]。因此對于青少年髁間嵴撕脫骨折的患者，術者在決定手術方案及固定材料的時候需謹慎，要考慮其骨骺未閉的情況，盡量選用對骨骺損傷較小的內固定方式。本研究盲法穿針固定，同時折彎克氏針頂部，克氏針尾部置于皮外，通過輔料包繞實現一定的加壓作用，該手術內固定方案具有以下特點：①通過折彎克氏針頂部收緊尾部并維持實現加壓作用;②1.25mm克氏針穿針幾乎不會對骨骺造成損傷，不會引起骨骺早閉;③雖然通過彎針實現了部分加壓作用，但仍屬非堅強內固定，術后需石膏外固定保證固定效果;④不要二次手術取內固定。

膝關節不穩定、關節僵硬、骨骺損傷是兒童髁間嵴撕脫骨折術后最常見的并發癥。有學者研究表明骨折復位的優良將影響膝關節的穩定性[13]。移位明顯的會出現前交叉帶松弛，髁間不平整，髁間窩撞擊癥的發生，從而影響膝關節的穩定。關節僵硬的主要原因有：①開放手術：創傷大，剝離廣泛，容易引起膝關節術后黏連;②患肢支具或石膏固定時間過久;③功能鍛煉不及時。術后及早的功能鍛煉，能夠降低關節僵硬的發生率，但是要求我們所選內固定要堅強可靠，否則容易導致骨折移位甚至骨延遲愈合。對于兒童關節周圍的骨折，內固定選擇要謹慎，避免引起骨骺損傷導致骨骺早閉，關節畸形的發生。本報告通過關節鏡輔助下復位，借助盲法穿針技術治療19 例兒童髁間棘撕脫性骨折，術后為了保證固定牢靠，我們選擇石膏固定4周后去除石膏，行膝關節功能鍛煉，同時支具保護下逐步下地負重，術后出現3例患兒膝關節功能受限，后經過康復鍛煉后恢復正常，可能與我們膝關節外固定時間長有關，3名患兒年齡相對較大，康復要求可能更接近于成人，需要早起進行關節功能鍛煉，年齡小的患兒同樣的固定時間發生關節僵硬的情況少見，所有病例隨訪未見關節松弛，末次隨訪 Lysholm 評分為（97.6 ± 5.7）分，X線示所有病例均骨性愈合，隨訪2年以上未見脛骨骨骺早閉及膝關節發育紊亂。

因此，關節鏡輔助下復位，借助盲法穿針技術固定治療Meyers-MekeeverⅡ型、Ⅲ型兒童脛骨髁間棘骨折具有更微創，骨骺生長影響小，操作簡單，無需二次手術取內固定等優點。可以在今后的治療中進步推廣優化。

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