后撤不同長度導絲對PICC置管異位率的影響

何惠琴 張素麗 儲文雅 董麗萍 程瑜英

(浙江省金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是指從外周靜脈插入,導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處的置管術。隨著靜脈治療護理的發展，超聲引導下改良塞丁格技術因其穿刺成功率高、并發癥少、患者舒適度高等優點，已被臨床廣泛應用。置管異位是PICC置管過程中最常見的并發癥。 Schweickert 等[1]發現PICC的置管異位率可高達10%～60%不等。PICC置管時，當管路行徑頭臂靜脈時，后撤導絲可以顯著降低臨床PICC置管的異位率[2]。然而，現有研究對后撤導絲最佳長度報道甚少，我院血液內科在臨床實踐工作中，采用無需患者轉頭配合的前提下，后撤不同長度的導絲送管的方法，進行分析比較，探討PICC置管過程中后撤不同長度的導絲對導管異位率發生的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用連續入組的方式，選擇2017年4月-2019年8月在我院接受上肢靜脈留置PICC導管的患者700例。納入標準:(1)年齡≥18 歲。(2)無PICC置管禁忌癥。(3)患者或家屬知情同意并簽署置管同意書。排除標準：(1)凝血功能異常。(2)置管側有明顯頸部、鎖骨下淋巴結腫大。按照導絲后撤長度將研究對象分為對照組和觀察組。對照組108例，采用傳統送管方法。觀察組592例，按導絲后撤長度分為6組：觀察1組86例(后撤2 cm)、觀察2組79例(后撤3 cm)、觀察3組112例(后撤4 cm)、觀察4組109例(后撤5 cm)、觀察5組97例(后撤6 cm)、觀察6組109例(后撤7 cm)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1患者準備 穿刺前，靜脈治療護士核對置管醫囑，對患者和家屬進行PICC置管健康教育，采用一對一的口頭講解、書面和播放多媒體視頻等宣教措施，使患者進一步了解PICC置管目的和日常維護注意事項，緩解患者置管前的緊張、焦慮情緒。

1.2.2物品準備 科室設有PICC置管室，配備視銳5血管超聲儀一臺，視頻音樂播放器一臺，根據患者的文化程度、心理特征播放宣教視頻和熟悉、舒緩的輕音樂；置管室每日紫外線消毒2次；材料均選擇巴德公司塞丁格穿刺針套件和三向瓣膜PICC導管,型號為4Fr。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2.3操作 靜脈治療護士做好自身準備，戴一次性口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣。根據患者病情和局部血管條件選擇合適的穿刺部位。由護士長和2名經過專門培訓且具有PICC置管資質，已獨立置管3年以上的靜脈治療小組護士進行輪流置管，每次由2名護士配合操作，嚴格按照超聲引導下PICC穿刺置管流程操作。

1.2.4測量 患者均采取平臥位，手臂外展與軀干呈90°，從預穿刺點至右胸鎖關節再向下返折至第3肋間隙的長度，兩者相加為預置入導管的長度，并測量PICC穿刺點(肘上2 cm)至同側鎖骨中點的長度，為對照組轉頭和觀察組后撤導絲的位置。

1.2.5送管 對照組：采用傳統方法，當導管送至近同側鎖骨中點時，指導并幫助患者將頭轉向穿刺側，使下頜貼近肩部以防導管誤入頸內靜脈，操作者繼續勻速送入導管至預測長度。觀察組：置管前需剪下無菌包內紙尺末端10 cm備用；患者取平臥位，在導管送至近同側鎖骨中點時，暫停送管，測量后撤導絲(按分組后撤2 cm、3 cm、4 cm、5 cm、6 cm、7 cm)并用白色卡扣固定長度，再繼續勻速送管直至預測長度。

1.3判斷標準 (1)B超初步判斷有無異位至頸內靜脈: 當導管送至預測長度后，利用超聲探查頸內靜脈有無強光點，或在推注生理鹽水時是否有沖擊水花樣改變。(2)X線判斷是金標準[3]：依據胸部 X 線確定導管尖端位置，PICC導管尖端放置于心影右上緣或氣管隆突下約4 cm水平,此位置處于鄰近右心房的上腔靜脈為理想定位。(3)PICC導管異位：胸部X線提示導管尖端未入上腔靜脈。

1.4資料收集及觀察指標 置管前由護士根據電子病歷和詢問采集基礎資料，穿刺成功后送管到預測長度，護士用超聲儀檢查有無導管異位在頸內靜脈，700例置管患者中，發現有41例頸內靜脈異位，即在無菌操作下調整導管，再到放射科行X線確定導管尖端位置，結束后置管護士做好置管過程、后撤長度及導管尖端位置記錄。最后統計分析各組置管異位率。

2 結果

各組導管異位率比較 見表2。

表2 各組導管異位率比較

3 討論

3.1患者的有效配合是避免PICC置管異位的關鍵 PICC導管內導絲為金屬材質，變形性小，頸內靜脈直徑大且較為平直，使導管容易進入頸內靜脈發生異位；在臨床護理操作中，由于患者昏迷、氣管插管、氣管切開等原因限制，無法通過患者轉頭配合，達到頸內靜脈的有效阻斷而易發生導管異位[4]。胡倩等[5]認為，在導管即將送入鎖骨下靜脈中段(導管送入的長度15～20 cm) 時采取預防性干預可減少導管尖端異位的發生。本研究顯示，觀察組患者無需轉頭配合，當導管送至鎖骨中點(頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合處)時，后撤導絲，可以使導管前端失去導絲支撐變得相對柔軟，即可隨著靜脈血液向心回流前行，從而使導管順利進入上腔靜脈，降低導管的異位率。

3.2導絲后撤3～6 cm可以顯著提高置管成功率 本研究發現，在觀察1組的置管患者中，導管異位率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),主要原因為導管前端后撤導絲過少，導管隨靜脈血液回流的順應性下降，故不能最大限度的降低置管異位率；而在觀察6組的置管患者中，PICC導管前端2 cm本身沒有導絲，加之后撤7 cm導絲，使PICC導管頭端有9 cm無導絲支撐，導致導管硬度不夠，容易出現PICC導管送管困難和迂回反折，導管異位率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。后撤3～6 cm(觀察2～6組)為最佳，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，后撤導絲3～6 cm可以顯著提高置管成功率，減少重復送管，減輕患者痛苦，提高患者舒適度，從而提高護理服務滿意度；對減少機械性靜脈炎、血行感染、靜脈血栓風險等并發癥產生積極意義，且實際操作過程簡便、可行，具有一定的臨床應用及推廣價值。