云南白藥氣霧劑與復方利多卡因乳膏在PICC 置管鎮痛中的應用研究

楊滿紅，陳娟娟，劉小紅，張明君，林妙芬，袁玉香，梁曉一，鄭玉玲

（廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東510230）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因操作安全、留置時間長、能避免頻繁靜脈穿刺的痛苦、保護外周血管、方便輸液等優點在臨床廣泛應用［1］。調查顯示，疼痛是導致病人拒絕PICC 的主要原因［2］，實施PICC 過程中病人要經歷4 次疼痛感受，分別是鋼針穿刺血管、注射利多卡因麻醉劑、皮膚擴口、組合導入鞘進入血管時［3］。2006 年美國輸液協會將輸液疼痛作為護理結局評價指標［4］，無痛或者微痛置管是臨床護士置管希望達到的目標。楊月婷等［3］報道，復方利多卡因乳膏能有效降低病人在PICC 置管中的疼痛程度，并避免了注射利多卡因麻醉劑的疼痛，但使用利多卡因乳膏止痛操作準備時間長，準備工作煩瑣。本研究從疼痛評分和病人滿意度評分等方面，綜合評價云南白藥氣霧劑代替利多卡因乳膏在PICC 穿刺過程中鎮痛的可行性，并探索更佳的臨床PICC 置管麻醉方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月—2017 年7 月在我科住院的腫瘤病人93 例為研究對象，采用信封抽簽決定分組，分為利多卡因乳膏組（A 組，30 例）、云南白藥氣霧劑組(B 組，31 例)、利多卡因乳膏+云南白藥氣霧劑組聯合用藥組（C 組，32 例）。納入標準：①年齡20～80 歲；②意識清楚,能正確表達痛覺；③無利多卡因過敏史；④無云南白藥過敏史；⑤無乙醇過敏史；⑥出凝血時間和血小板計數無異常；⑦能配合完成調查的病人。排除標準：①不是自愿參加的病人；②不能全程參與研究的人員；③不能依從研究方案者。其中男61例，女32 例；鼻咽癌37 例，肺癌18 例，食管癌9 例，宮頸癌9 例，喉癌6 例，其他腫瘤14 例。3 組病人的性別、年齡、病種等基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 質量控制 3 組病人均采用超聲引導下塞丁格技術（MST），由我科具有PICC 置管認證資格的2 名護士進行操作,助手均受過PICC 專科知識培訓，熟悉PICC 置管流程。選用美國巴德公司生產的4 Fr 3 項瓣膜式PICC 導管、第5 代血管超聲導引儀器。

1.2.2 操作方法 A 組：置管前超聲評估病人血管直徑、走向、分支及靜脈瓣情況，在肘橫紋上7～14 cm 區域選擇擬置管靜脈并做好標記，測量擬置管長度，囑病人清潔手臂，穿刺前60 min 以復方利多卡因乳膏涂抹穿刺點周圍皮膚，用量約1.5 g/10 cm2，面積1.5 cm×3.0 cm，厚度約1 mm。涂藥后60～120 min，洗凈手臂藥膏，常規消毒皮膚,置管，置管過程中分別評估鋼針穿刺皮膚、皮膚擴口、組合血管導入鞘置入血管3 個時間點的疼痛評分。置管成功后拍胸部X 線片定位導管位置，記錄置管疼痛情況。置管當天及第2 天了解病人滿意度并記錄。B 組：置管前準備同A 組，以穿刺點為中心，距離手臂5～10 cm 局部外噴云南白藥氣霧劑3～5 噴，面積10 cm×10 cm，自然待干。常規整臂皮膚消毒，建立最大無菌區域，在超聲引導下穿刺置管。置管評估與記錄同A 組。C 組：置管前準備同A 組，穿刺前60 min 在擬穿刺區域使用復方利多卡因乳膏涂抹穿刺點周圍皮膚，用量約1.5 g/10 cm2，面積1.5 cm×3.0 cm，厚度約1 mm。PICC 穿刺前使用云南白藥氣霧劑噴涂穿刺點周圍皮膚（兩藥使用順序不可更改），面積約10 cm×10 cm，待干。疼痛及滿意度評估、記錄同A 組。1.2.3 測評工具

1.2.3.1 自制操作手冊 記錄病人性別、年齡、疾病名稱及分期、PICC 導管型號、病人穿刺時的疼痛評分、穿刺次數、穿刺后并發癥、病人對護士操作的滿意度。

1.2.3.2 疼痛測評工具 采用馬克蓋爾法［5］在鋼絲穿刺、皮膚擴口、穿刺血管鞘3 個時間點進行疼痛評估。0 分為無痛。輕度疼痛（1～3 分）：有輕微疼痛，面部表情無改變，無任何反應，局部無痛計1 分；局部輕微疼痛計2 分；局部疼痛計3 分。中度疼痛(4～6 分)：自覺疼痛，面部表情稍緊張、皺眉，局部刺痛計4 分；自覺疼痛，面部表情緊張、皺眉，局部刺痛計5 分；自覺疼痛，面部表情緊張、皺眉，局部明顯刺痛計6 分；重度疼痛（7～10 分）：自覺疼痛，有縮回上肢的抵抗動作，張口，穿刺點疼痛計7 分；自覺疼痛，有縮回上肢的抵抗動作、張口呻吟、穿刺點疼痛可以忍受計8 分；自覺疼痛，有縮回上肢的抵抗動作、張口呻吟、穿刺點明顯疼痛可以忍受計9 分；自覺疼痛，有縮回上肢的抵抗動作，張口呻吟，穿刺點疼痛難以忍受計10 分。由助手根據病人表情及肢體動作進行疼痛評分。

1.2.3.3 滿意度調查表 為自制調查表，由病人在置管當日、置管第2 日對護理服務態度、護理技術、操作前健康指導、操作中健康指導、操作后健康指導5 個項目打分。非常滿意計5 分，滿意計4 分，一般滿意計3分，不滿意計2 分，非常不滿意計1 分。

1.2.4 統計學分析 采用SPSS 18.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組病人PICC 置管過程中疼痛程度比較（見表1）

表1 3 組病人PICC 置管過程疼痛評分比較（±s） 單位：分

表1 3 組病人PICC 置管過程疼痛評分比較（±s） 單位：分

①與A 組比較，P＜0.05；②與B 組比較，P＜0.05。

組別A 組B 組C 組穿刺血管鞘3.24±0.23 3.39±0.21①2.88±0.28①②例數30 31 32鋼針穿刺2.00±0.25 1.90±0.17 1.28±0.12①②皮膚擴口3.26±0.24 3.45±0.32①2.75±0.31①②

2.2 3 組病人置管不同時間滿意度比較（見表2）

表2 3 組病人置管不同時間滿意度比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人置管不同時間滿意度比較（±s） 單位：分

①與A 組比較，P ＜0.05；②與B 組比較，P ＜0.05。

組別A 組B 組C 組置管第2 日23.76±0.39 24.68±0.22①②24.38±0.30①②例數30 31 32置管當日22.91±0.43 24.13±0.32①24.06±0.33①

3 討論

PICC 應用可避免病人頻繁靜脈穿刺的痛苦，但置管是一項有創操作。成人PICC 穿刺針（21G）粗且長，為了提高穿刺成功率，防止刺破血管，進針過程相對較慢。人體的游離神經末梢廣泛分布于表皮、真皮，病人對靜脈穿刺疼痛敏感。針頭刺破表皮后，激活外周感受器，組織釋放致痛物質，作用于游離神經末梢產生痛覺，傳入中樞神經，使病人產生痛覺，進而加重病人的緊張情緒，產生行為和舉止改變，影響置管過程。PICC 置管過程中，病人要經歷3 次疼痛感受，分別是鋼針穿刺血管、皮膚擴口、穿刺血管鞘時，穿刺血管后皮內注射利多卡因局部麻醉是臨床普遍采用的鎮痛措施，但這一方法忽略了鋼針穿刺血管時所導致的疼痛以及皮內注射利多卡因時的疼痛。楊月婷等［3］報道，采用復方利多卡因乳膏提前涂抹穿刺局部皮膚能取得和皮內注射利多卡因同樣的鎮痛效果，而且有效減輕了鋼針穿刺血管時發生的疼痛，避免皮內注射利多卡因的疼痛。吳婭利等［6］指出，使用復方利多卡因乳膏時，為了達到最佳的麻醉效果必須先把局部皮膚清潔干凈，防止皮膚油脂及角質層影響藥物吸收，局部涂抹量也要達到規定藥量，必須用薄膜覆蓋乳膏使藥物盡快吸收，乳膏保留時間至少1 h 以上。但是，臨床護理工作量大，提前1 h 做操作準備工作，不但耗時長，增加護士工作量，而且病人也可能因等待時間過長而產生焦慮，增加病人的緊張情緒。

云南白藥氣霧劑由云南白藥和拋射劑組成，具有劑量小、分布均勻、起效快、使用方便等特點，通過皮膚吸收產生活血散瘀、消腫止痛功效［7-8］，常用于跌打損傷、淤血腫痛、肌肉酸痛及風濕疼痛的治療，療效確切、安全。B 組31 例病人，鋼針穿刺、皮膚擴口及穿刺血管鞘時的疼痛評分與A 組比較差異雖有統計學意義，但都小于4 分，屬于輕度疼痛，證明云南白藥氣霧劑在PICC 置管過程中能取得與復方利多卡因乳膏類似的鎮痛效果。但復方利多卡因乳膏需要涂抹在穿刺點周圍皮膚上，厚度和范圍都要達到要求，且時間不能少于60 min。云南白藥氣霧劑只需噴嘴正對穿刺點皮膚，保證覆蓋穿刺范圍，自然干燥即可，節約操作時間約55 min。不但減少整個操作耗時，病人也無須體會等待的煎熬，病人的滿意度也更高。課題組研究過程中發現，復方利多卡因乳膏（5 g/支）價格為36～46 元，每例病人使用量價值約18 元，云南白藥氣霧劑價格為32.0～49.9 元/支，每例病人使用量價值不足1 元。使用云南白藥氣霧劑鎮痛可在一定程度上減輕病人的經濟負擔。

綜上所述，PICC 穿刺前應用云南白藥氣霧劑能有效緩解病人的疼痛，比單純使用復方利多卡因乳膏更便捷，經濟成本更低，病人滿意度更高。兩種藥物聯合使用能有效提高PICC 置管鎮痛效果，達到微痛置管目標，并且符合超前鎮痛的理念［9］。