實時超聲引導微波消融術治療子宮腺肌瘤的臨床應用研究

朱凌源 劉蕊 李衛群 朱彪 劉向陽 金澤宏 畢方平

[摘要] 目的 探討實時超聲引導微波消融術治療子宮腺肌瘤的臨床應用。 方法 選取 2015年1月～2019年1月收入我院子宮腺肌瘤患者37例為研究對象。采用超聲造影評價患者的腺肌瘤消融率，常規超聲評價瘤體縮小率。采用臨床療效評定標準來評價患者臨床癥狀改善情況。 結果 痛經改善率為78.9%（15/19），月經失調改善率為42.9%（9/21），貧血改善率為55.6%（10/18）。超聲造影顯示僅3例出現消融不完全，消融有效率為91.9%，術后行補充消融治療，37例局限性子宮腺肌瘤平均消融率均達90% 以上。與治療前比較，治療后 3、6、12 個月患者瘤體縮小率分別為60.8%、78.1%、93.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后臨床癥狀有改善。結論 實時超聲引導微波消融術治療子宮腺肌瘤患者，能夠減小腺肌瘤體積，且能夠明顯改善患者臨床癥狀，為子宮肌瘤患者提供新的治療手段。

[關鍵詞] 超聲引導;微波消融;子宮腺肌瘤;超聲造影

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0119-04

Clinical application of real-time ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of adenomyoma

ZHU Lingyuan? ?LIU Rui? ?LI Weiqun? ?ZHU Biao? ?LIU Xiangyang? ?JIN Zehong? ?BI Fangping

Department of Ultrasonography，Inpatient Department， Loudi Central Hospital in Hunan Province， Loudi? ?417000， China

[Abstract] Objective To explore the study of the clinical application of real-time ultrasound-guided microwave ablation against adenomyoma. Methods 37 patients with adenomyoma admitted to our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the subjects of research.Contrast-enhanced ultrasound was used to evaluate the ablation rate of the patients' adenomyoma and conventional ultrasound was used to evaluate the tumor reduction rate.The clinical efficacy evaluation criteria were used to evaluate the amelioration of the patients' clinical symptoms. Results The amelioration rate of dysmenorrhea was 78.9% （15/19）， the amelioration rate of menstrual disorder was 42.9%（9/21），and the amelioration rate of anemia was 55.6%（10/18）. Contrast-enhanced ultrasound showed that only 3 patients had incomplete ablation，and the effective rate of ablation was 91.9%. Since supplementary ablation was performed after operation， the average ablation rate of 37 cases of localized adenomyoma was above 90%.Compared with that before treatment， the tumor reduction rate of the patients at 3， 6 and 12 m after treatment was 60.8%， 78.1% and 93.1% respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with those before treatment， the clinical symptoms were ameliorated after treatment. Conclusion Real-time ultrasound-guided microwave ablation for the patients with adenomyoma can reduce the volume of adenomyoma and significantly ameliorate the patients clinical symptoms.It provides a new therapy regimen for the patients with adenomyoma.

[Key words] Ultrasound-guided; Microwave ablation; Adenomyoma; Contrast-enhanced ultrasound

子宮腺肌癥為子宮內膜腺體或間質異位至子宮肌層內，在激素的周期性作用下導致出血、纖維結締組織增生，形成的局灶性或彌漫性病變[1]。臨床發病率高，且呈年輕化趨勢[2]。

子宮切除術是治療子宮腺肌瘤主要的傳統方式。術中子宮上動脈被切除及縫扎，卵巢供血不足，導致卵巢功能衰退，降低患者術后的生活質量[3]。越來越多的患者特別是育齡期患者希望保留生育能力、提高術后生活質量[4]。實時超聲引導微波消融術創傷小，恢復快，目前成為腺肌癥治療的一種趨勢。實時超聲引導微波消融術治療子宮肌瘤安全、微創、有效[5]，但在子宮腺肌瘤方面的研究及臨床應用方面的文獻報導較少。本研究回顧性分析37例子宮腺肌瘤經實時超聲引導微波消融治療術的病例，探討實時超聲引導微波消融術治療子宮腺肌瘤的臨床應用研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月因進行性加重的痛經、月經過多收入我院的子宮腺肌瘤患者37例，年齡27～56歲，平均（43.3±7.4）歲，共消融37個肌瘤，肌瘤直徑4～9.9 cm，平均（6.0±1.5）cm，體積21.8～239.3 cm3，平均（88.9±60.3）cm3。CDFI顯示，34例瘤體內為點狀或點條狀血流信號，3例瘤體周邊可見半環狀或環狀血流信號。術后超聲造影所示無增強體積為19.6～215.3 cm3，平均（80.1±54.2）cm3。納入標準：（1）有明顯痛經、月經量過多、貧血等臨床癥狀。（2）均為單發局限性病灶。（3）有安全的經腹壁穿刺路徑。排除標準：（1）月經期、懷孕期或哺乳期。（2）患有重要臟器疾病、惡性腫瘤及嚴重血液病。（3）有生育要求。（4）急性盆腔炎[6]。所有患者術前均簽署科研倫理知情同意書，自愿行保留子宮的實時超聲引導微波消融術。

1.2 方法

1.2.1 儀器? 德國西門子公司Acuson S3000超高檔彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5～5.0 MHz。儀器設置模式選擇常規腹部檢查條件，行常規超聲掃查及彩色多普勒掃查（封三圖9）。

1.2.2 術前準備? 患者于月經后3～5 d內接受微波消融術。為減少腸氣干擾，消融術前一天晚上灌腸，術前常規檢查血常規及凝血功能。

1.2.3 操作方法? 所有患者均由相同的兩名操作經驗豐富的醫師施行消融術，若CDFI顯示腺肌瘤周邊有粗大血管則先消融周邊血管，按照術前評估的最佳穿刺進針路徑（封三圖10），按照由深入淺的原則，采用一次多點凝固方法，當強回聲快達到病灶邊緣即停止消融（封三圖11），消融術后常規行超聲造影檢查并測量消融區域大小（封三圖12），觀察消融區有無造影劑進入，若仍有大量造影劑殘留，即說明消融不完全，需補充消融。

1.3 觀察指標

消融術前常規超聲測量子宮腺肌瘤體積大小，術后超聲造影測量無灌注區。術后3、6、12個月進行定期隨訪，分別常規超聲測量瘤體大小。計算消融率及瘤體縮小率并統計臨床癥狀改善情況。瘤體體積計算方法：V（cm3）=abc/6（a、b、c分別表示瘤體長、寬、高的最長徑）。

1.3.1 瘤體縮小率? 瘤體縮小率[7]=（治療前瘤體體積-當次檢查瘤體體積）/治療前瘤體體積×100%。術后超聲造影顯示消融無灌注區，測量其體積并計算消融率。

1.3.2 消融率? 消融率=術后腺肌瘤無灌注區體積/術前腺肌瘤體積×100%。

1.3.3 臨床療效評定標準? （1）經治療，臨床癥狀無改善，子宮腺肌瘤瘤體積縮小<20%，甚至增大，術后超聲造影仍有增強則為無效;（2）子宮腺肌瘤經治療，臨床癥狀改善檢查結果顯示子宮腺肌瘤體積縮小30%～59%，則為有效;（3）經治療，各項臨床癥狀均完全消失，超聲檢查結果顯示子宮腺肌瘤體積縮小60%以上，則為顯效。總有效=顯效+有效[8-9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料采用（x±s）表示，統計方法采用配對設計t檢驗比較消融治療前與治療后3個月、6個月和12個月腺肌瘤體積及縮小率，方差分析比較組間差異，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀隨訪結果

痛經改善率為78.9%（15/19），月經失調改善率為42.9%（9/21），貧血改善率為55.6%（10/18）。

2.2 消融率

實時超聲引導微波消融術治療后，超聲造影顯示34例局限性子宮腺肌瘤消融率達90%以上。消融治療有效率為91.9%。3例消融不完全，消融率分別為57.3%、54.7%、48.3%，根據超聲造影準確定位即時補充消融，于術后1～2 d再次行超聲造影，計算消融率分別為92%、93%、95%，顯示消融效果良好。

2.3 縮瘤率

消融治療后3個月、6個月和12個月腺肌瘤體積均較治療前明顯縮小（表1），差異有統計學意義（P<0.05）。采用方差分析對組間肌瘤體積進行分析（表2），F=30.1，P<0.001，因此可以認為各組間差異不全相同。采用LSD法對各組進行兩兩比較，P<0.001，因此可以認為各組之間均有差異，差異有統計學意義（表3）。腺肌瘤縮瘤率（表4），采用方差分析對組間縮瘤率進行分析（表5），F=22061.9，P<0.001，因此可以認為各組之間差異不全相同。采用LSD法對各組進行兩兩比較，P<0.001，因此可以認為各組之間均有差異，差異有統計學意義（表6）。

2.4 療效評價

綜合瘤體體積縮小率、超聲造影瘤體內強化情況、臨床癥狀隨訪、彩色多普勒超聲血流分布情況等對療效進行評價。顯效29例，有效5例，總有效34例，無效3例，總有效率為91.9%。

3 討論

子宮腺肌病是子宮內膜異位入子宮肌層內，在雌激素的影響下肌纖維結締組織增生，引起子宮體積增大、發生周期性出血，形成的局限性或彌漫性病變，文獻報道發病率在8.8%～61.5%，其中在35～50歲女性中患病率最高[10]。微波消融治療子宮腺肌瘤原理是局部熱效應使組織細胞因瞬間高溫而發生不可逆凝固性壞死，并可使組織內血管壁發生透壁性損傷，從而在保留子宮基礎上實現子宮腺肌瘤瘤體原位滅活[11]。

子宮腺肌癥是月經過多和痛經的原因之一。月經過多和痛經是常見臨床癥狀。這些癥狀通常會降低女性的生活質量。據估計，大約70%的患者有明顯的臨床癥狀，異常子宮出血約占40%～50%，進行性加重的痛經約占25%[12-13]。傳統子宮切除術及腹腔鏡子宮切除術是一種治療選擇[14]。但是，近年來外科手術的使用迅速減少，因為它們被認為具有侵入性而無法快速恢復。實時超聲引導微波消融術治療子宮腺肌瘤屬于微創治療，安全、療效好、副作用少，能保留子宮功能，越來越受到人們的關注，展現出廣闊的臨床應用前景。本研究顯示，實時超聲引導微波消融術治療子宮腺肌瘤的痛經改善率為78.9%（15/19），月經失調改善率為42.9%（9/21），貧血改善率為55.6%（10/18），說明實時超聲引導微波消融術具有顯著的臨床療效。

本研究實時超聲引導微波消融術后行超聲造影檢查，超聲造影檢查可以及時發現消融后病灶殘留區域，從而判斷治療后腺肌瘤微循環的損毀及腺肌瘤是否消融完全，術中即可補充消融[14]。根據統計的數據結果顯示，超聲造影顯示34例局限性子宮腺肌瘤消融率達90%以上。消融治療有效率為91.9%。3例消融不完全，消融率分別為57.3%、54.7%、48.3%，根據超聲造影準確定位即時補充消融，于術后1～2 d再次行超聲造影，計算消融率分別為92%、93%、95%，顯示消融效果良好。手術過程超聲實時引導，精準滅活瘤體，安全、微創，恢復快，不影響患者的生活質量，維持女性正常周期性內分泌變化和心理健康。既往研究，對有生育要求的育齡期患者，消融時盡量避開子宮內膜以及縮小消融范圍[15]。消融率偏低。本研究得出的消融率偏高，因為本研究入組的患者均無生育要求，為了改善臨床癥狀及避免復發，消融范圍偏大，使消融盡可能完全。消融治療后3個月、6個月和12個月肌瘤體積均較治療前明顯縮小，平均縮瘤率分別為60.8%、78.1%、93.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。

消融時，為了防止穿刺進針路徑出血、腺肌瘤瘤體內異位內膜組織種植，采用緩慢連續進針法，邊消融邊拔針至皮下，確保整個穿刺進針路徑消融完全。隨著超聲介入的發展，越來越多的患者希望接受介入治療，人工腹水在實時超聲引導微波消融術中的應用越來越多，使原本位于超聲盲區或緊鄰腸道之類無法進行消融的瘤體顯示清楚[16，17]。本研究中有3例腺肌瘤向表面凸出，與腸道緊鄰，注射人工腹水分離瘤體與腸道，順利完成微波消融治療，未出現腸瘺、腸粘連等嚴重并發癥。

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（收稿日期：2020-02-27）