自擬化痰祛瘀方聯合無創呼吸機治療OSAHS合并COPD急性加重伴肺性腦病療效觀察

豐銀平 劉忠達 李權 楊曉明

[摘要] 目的 觀察使用自擬化痰祛瘀方聯合無創呼吸機治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重伴肺性腦病的臨床療效。 方法 選擇2018年6月～2019年2月本院收治的60例西醫診斷明確的OSAHS合并COPD急性加重伴肺性腦病患者，中醫辨證為痰瘀互結，使用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，對照組和試驗組各30例。對照組使用西醫常規治療聯合無創呼吸機治療，試驗組使用西醫常規治療聯合無創呼吸機，同時服用化痰祛瘀方治療，療程為15 d。觀察并比較兩組患者睡眠監測指標、血氣分析指標和治療效果情況。 結果 經治療后兩組患者的呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間睡眠時最低血氧飽和度（LSaO2）以及血氧飽和度低于90%時間所占總睡眠時間百分比，治療后血氣分析中的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、肺性腦病均有明顯改善，且試驗組改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 中藥化痰祛瘀聯合無創呼吸機治療可顯著改善OSAHS合并COPD急性加重的臨床癥狀，改善呼吸衰竭，有效治療肺性腦病。

[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;慢性阻塞性肺疾病;肺性腦病;化痰祛瘀;無創呼吸機

[中圖分類號] R563.9;R747.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0131-04

Therapeutic effect of self-made huatanquyu decoction combined with non-invasive ventilator on OSAHS combined with acute exacerbation of COPD and pulmonary encephalopathy

FENG Yinping? ?LIU Zhongda? ?LI Quan? ?YANG Xiaoming

Department of Respiratory Medicine，Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Lishui? ?323000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the use of huatanquyu decoction combined with non-invasive ventilator in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS） with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） combined with pulmonary encephalopathy. Methods 60 patients diagnosed with OSAHS and COPD with acute exacerbation and pulmonary encephalopathy were enrolled in the hospital from June 2018 to February 2019. Their TCM syndrome was tanyu hujie. The patients were randomly divided into two groups according to the random number table，with 30 cases in the control group and the test group. The control group was treated with Western medicine routine treatment combined with non-invasive ventilator. The test group was treated with Western medicine routine treatment combined with non-invasive ventilator and treated with huatanquyu decoction. The course of treatment was 15 days. The sleep monitoring indicators， blood gas index and clinical effect between the two groups were compared. Results After treatment，the apnea hypopnea index（AHI）， the lowest oxygen saturation when sleeping at night（LSaO2） and the percentage of oxygen saturation <90% in the total sleep time， partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）， partial pressure of oxygen（PaO2）， oxygen saturation（SaO2）， and pulmonary encephalopathy in blood gas analysis after treatment were significantly improved，and the improvement of the experimental group was better than that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Chinese huatanquyu combined with non-invasive ventilator can significantly improve the clinical symptoms of OSAHS combined with acute exacerbation of COPD，improve respiratory failure，and effectively treat pulmonary encephalopathy.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary encephalopathy; Huatanquyu; Non-invasive ventilator

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠過程中發生的以陣發性呼吸暫停、打鼾、白天嗜睡等為特征的間歇性低氧血癥綜合征[1]。流行病學顯示我國40歲以上人群中OSAHS的發病率接近4%[2]，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以咳嗽咳痰、胸悶氣急、持續氣流受限為特征[3]，其中40歲以上人群發病率約為8.2%[4]。COPD患者中有10%～15% 合并OSAHS，OSAHS患者中有20%～35%合并COPD。慢性阻塞性肺疾病急性加重，容易引起肺性腦病，如果合并阻塞性睡眠呼吸暫停，則肺性腦病的發病率更高，因夜間反復出現的低通氣，會加重二氧化碳潴留[5]。呼吸衰竭不及時糾正，肺性腦病不及時改善，是引起死亡的重要原因之一[6]。中醫認為OSAHS屬于“鼾癥”，COPD屬于“肺脹”，最常見的中醫證型為痰瘀互結，占46.29%[7]，肺性腦病屬于“肺厥”范疇，治療上應該化痰祛瘀，本文使用中藥化痰祛瘀方聯合無創呼吸機輔助通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺性腦病，取得不錯的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年2月我院收治的60例OSAHS合并COPD急性加重伴肺性腦病患者，使用隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組男16例，女14例，年齡53～79歲;對照組男17例，女13例，年齡55～78歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準

①符合OSAHS診斷標準（AHI>5次/分，且夜間最低血氧飽和度<80%）[8];②符合AECOPD伴肺性腦病診斷標準[9];③中醫辨證符合痰瘀互結證[10];④知情同意志愿受試。

1.3 排除標準[11]

①合并嚴重感染并引起血流動力學不穩定者;②無自主呼吸者;③無法配合使用無創呼吸機者;④重癥患者，如休克、昏迷或嚴重水液代謝紊亂者。

1.4 方法

1.4.1 兩組治療方法? 對照組：使用西醫常規治療（抗感染、解痙平喘、止咳化痰）+無創呼吸機輔助通氣。療程共15 d。試驗組：使用西醫常規治療（抗感染、解痙平喘、止咳化痰）+無創呼吸機輔助通氣+化痰祛瘀中藥治療。療程共15 d。

1.4.2 無創呼吸機設置? 選擇自主呼吸定時模式（S/T模式）[12]，吸氧濃度在28%～40%，吸氣壓力（Inspiratory positive airway pressure，IPAP）從8 cmH2O開始，呼氣壓力（Expiratory positive airway pressure，EPAP）從4 cmH2O開始，每20 min調整1次直至滿意，每天通氣8 h。療程共15 d。

1.4.3 化痰祛瘀方? 天竺黃9 g，鮮竹瀝9 g，桃仁9 g，陳皮12 g，法半夏9 g，膽南星9 g，當歸12 g，赤芍12 g，川芎20 g，丹參20 g，石菖蒲15 g，郁金15 g。日一劑，水煎400 mL，早晚兩次分服。療程共15 d。

1.5 觀察指標

①睡眠監測指標：所有納入研究的患者在監測當日提前1 h到呼吸科睡眠監測室，測量身高、體重、脈搏、血壓、血氧飽和度后，佩戴好康泰contec睡眠呼吸初篩檢測儀，監測7 h以上，由專業的醫生分析讀取數據。測定呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間睡眠時最低血氧飽和度（LSaO2）以及血氧飽和度低于90%時間所占總睡眠時間百分比;②血氣指標：在清晨安靜狀態下，專業護士抽取橈動脈血1～2 mL，使用西門子全自動血氣分析儀檢測患者的pH值、PaCO2、PaO2及SaO2。

1.6 肺性腦病療效判定標準[13]

顯效：呼吸困難緩解，紫紺消失，精神癥狀改善，血氧分壓>60 mmHg，二氧化碳分壓<50 mmHg;好轉：臨床癥狀減輕，血氧分壓較前升高，二氧化碳分壓較前降低;無效：癥狀無明顯改善，氧分壓無升高或反而下降，二氧化碳分壓無下降或反而升高。總有效率（%）=（顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據處理與分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布的組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后睡眠監測指標變化

兩組在治療后的呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間睡眠時最低血氧飽和度（LSaO2）以及血氧飽和度低于90%時間所占總睡眠時間百分比均明顯改善，其中試驗組更明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者血氣分析指標的比較

治療后兩組患者的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）均有改善，且試驗組改善更明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者肺性腦病治療情況比較

治療后，與對照組相比，試驗組改善更明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停是由各種原因導致的睡眠時反復出現低通氣和呼吸暫停現象，慢性間歇性低血氧是其主要生理病理改變，具有潛在的危險性，一方便會引起呼吸衰竭的加重，另一方面會引起心腦血管意外。主要的治療方法包括：病因治療（即糾正引起OSAHS的病因）、一般性治療（飲食控制，加強鍛煉，戒煙酒）、CPAP治療、口腔矯治器和外科治療，目前尚無有效的藥物治療[14]。發病機制尚不明確，多數認為與肥胖、年齡（成年后患病率隨年齡而增加，70歲以后患病率趨于穩定）、家族史、習慣等多種因素相關。臨床研究顯示，OSAHS與多種炎癥因子相關[15]，研究發現OSAHS與C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等多種炎性因子密切相關[16]。還有研究提示腸道菌群改變可能與OSAHS的發病和病情進展有一定關系[17]。OSAHS中醫認為屬于“鼾癥”范疇，隋代巢元方《諸病源侯論》首次提出鼾眠的概念：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢，氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲”[18]。從中醫方面而論，鼾癥的發生可由先天稟賦不足，或因飲食不節，痰濕上阻于氣道，壅滯不暢而發;或因外感風溫熱邪，或風寒濕之邪，引動痰濕，誘發本病;而素體虛弱、病后體虛、勞倦內傷，臟腑功能失調，呼吸不和而致病亦為多見[10]。分為6種證候：痰濕內阻證、痰瘀互結證、痰熱內蘊證、氣虛痰瘀證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證[19]。治療上應辨證論治，還有一些常用的針灸治療及耳針治療。有報道研究本病“虛，瘀，毒為主要病機”，并從扶正固本，祛瘀活血，解毒化毒治療本病[20]。國醫大師王琦從痰濕體質基礎上使用化痰利咽，行氣消瘀治療本病取得良好療效[21]。慢阻肺是一種常見的以氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，臨床特征和肺功能檢查可以明確該病。GOLD指南一般將慢阻肺分為A、B、C、D四組，重疊綜合征是OSAHS合并有慢阻肺，于1985年由Flenley首次定義。流行病學資料顯示，9%～56%的OSAHS患者存在慢阻，而5%～85%慢阻肺患者合并有OSAHS[22]。所以兩者并存對患者危害更大。其中呼吸衰竭、肺性腦病是較為嚴重的危害之一。肺性腦病病死率可高達30%[23]，其主要發病機制是酸中毒、低氧血癥和二氧化碳潴留。阻塞性睡眠呼吸暫停及慢阻肺均會引起低氧血癥，而低氧血癥會引起釋放入血的精氨酸加壓素增加，引起腦水腫。而二氧化碳潴留也可引起腦細胞代謝，抑制大腦皮層活動，降低腦細胞的興奮性，酸中毒會引起毛細血管通透性增高，導致腦水腫。常規治療肺性腦病的方法有：氧療、控制感染、呼吸興奮劑、糖皮質激素等，而呼吸機治療是最主要最有效的方法。有很多研究使用中成藥治療肺性腦病，如安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液等以及中醫外治療、自擬方治療[24]。

單純的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可給予CPAP治療，單純的慢性阻塞性肺疾病可以采用長期的家庭低流量吸氧，但二者合并伴急性加重，可出現嚴重的低氧血癥、酸中毒和二氧化碳潴留，故應采用BiPAP呼吸機治療[25]，BiPAP治療不僅能改善睡眠參數，改善夜間的低氧和二氧化碳潴留、白天的血氧飽和度，還可以改善肺功能。因BiPAP的吸氣壓和呼氣壓均可以按需調節。吸氣時給予相對較高的吸氣壓，可以達到開放氣道，保證潮氣量。而呼氣時給予適當的壓力，保證氣體的排除，防止肺不張、肺泡萎縮和小氣道塌陷，從而改善通氣，防止通氣血流比例失調，進而糾正低氧血癥，降低二氧化碳分壓，糾正酸中毒，治療肺性腦病。

肺性腦病中醫認為屬于“肺厥”，主要的臨床表現為咳嗽痰多、胸悶氣喘、紫紺、嗜睡、神志異常，甚至昏迷。本病多因喘病久治遷延不愈發展而來。久病必瘀，故化痰祛瘀是治療本病的主要方法之一。本文自擬化痰祛瘀方。本方用陳皮、法半夏理氣燥濕化痰，鮮竹瀝清熱化痰，川芎行氣開郁，配合桃仁活血祛瘀，石菖蒲、郁金清心活血開竅;赤芍、丹參、當歸活血祛瘀，膽南星、天竺黃化痰鎮痙。現代藥理學表明，石菖蒲能抑制血小板聚集，改善腦水腫，提高腦組織耐缺氧能力。半夏有抗炎、祛痰作用。川芎、桃仁能增加腦皮質血流，改善微循環，改善長時間缺氧神經功能。諸藥合用可起到清熱化痰祛瘀的作用，有效治療肺性腦病。本研究使用自擬化痰祛瘀方聯合無創呼吸機治療OSAHS合并COPD急性加重伴肺性腦病，治療后睡眠監測指標（呼吸暫停低通氣指數、夜間睡眠時最低血氧飽和度以及血氧飽和度低于90%時間所占總睡眠時間百分比）及血氣分析指標（二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度）均明顯改善（P<0.05），且肺性腦病改善情況也明顯好轉（P<0.05）。

綜上所述，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣及慢性阻塞性肺疾病均是多發病、慢性病，并發癥較多，危害較大，當二者重疊且合并呼吸衰竭、肺性腦病時無創呼吸機是主要的治療方法。配合中藥治療，可明顯改善臨床癥狀，縮短病程，減少費用，療效顯著。

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（收稿日期：2019-07-18）