兩種麻醉方式在甲狀腺腫瘤切除術中的應用效果觀察

鄒文軍 何富強 段詠梅

（四川省第四人民醫院 四川 成都 610016）

隨著社會快速發展，診斷、檢查、治療等手段不斷進步，診斷甲狀腺腫瘤的病人逐漸增加[1]。目前甲狀腺腫瘤手術較為成熟，但仍然存在術后相關并發癥（喉返神經損傷是最為常見的）。有文獻表明，在切除甲狀腺病灶時，頻繁牽拉頸叢神經會導致患者血流動力學紊亂，繼而導致麻醉風險和手術風險增加[2]。優化麻醉方案，維持血流動力學穩定，預防并發癥，是臨床需重視的課題。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院（在2018 年5 月—2019 年10 月）收治100 例甲狀腺手術患者。隨機分為兩組。實驗組男性32 例、女性18 例，平均年齡為（35.9±4.8）歲。對照組男性33 例、女性17 例，平均年齡為（36.3±4.2）歲。

1.2 方法

兩組甲狀腺手術患者術前24h均麻醉前訪視，記錄基礎信息。患者進入手術室后麻醉之前，常規開放上肢靜脈和吸氧，右美托咪定（批準文號：國藥準字H20183220；生產企業：揚子江藥業集團有限公司）配成4μg/ml 濃度以1μg/kg 緩慢靜脈滴注，時間不小于15min。

對照組采用單純氣管插管全麻方法，具體操作如下：

（1）麻醉誘導。設置氧流量（5L/min）面罩吸氧去氮，3min后按照患者體重以及基礎病情靜脈注射舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171；生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司）0.5ug/kg、丙泊酚（批準文號：國藥準字H20030115；生產企業：四川國瑞藥業有限責任公司）2mg/kg ～2.5mg/kg、羅庫溴銨（批準文號：國藥準字H20093186；生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6mg/kg，肌肉完全松弛后經口氣管插管；

（2）連接麻醉機，將氧流量控制在1 ～4L/min，采用保護性肺通氣模式，潮氣量6 ～8ml/次。呼吸機頻率10 ～14 次/分，PEEP0 ～5cmH2O，ETCO235-45mmHg，BIS 值控制在40 ～60，妥善固定氣管導管；

（3）麻醉維持。持續以0.2μg/kg/min 泵注瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20030197；生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司），間斷追加丙泊酚0.5 ～1.0mg/kg 和羅庫溴銨0.15mg/kg；輔以七氟烷低于1.3MAC 濃度吸入麻醉；

（4）縫合皮膚時，停用所有藥物；

（5）手術結束后，將患者送往麻醉恢復室；恢復自主呼吸后，拔除氣管導管，嚴密監測患者的基礎生命體征，待其穩定后將患者送往病房。

實驗組采用超聲引導下頸叢神經阻滯聯合氣管插管全麻，氣管插管全麻方法同對照組，在全麻氣管插管成功后，行頸叢神經阻滯，具體操作如下：

（1）常規消毒穿刺處皮膚，床旁超聲引導下“一針法”行患側頸深叢和頸淺叢神經阻滯，將稀釋后1%利多卡因（批準文號：國藥準字H20043676，生產企業：國藥集團容生制藥有限公司）和稀釋后0.375%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20052666，生產企業：成都天臺山制藥有限公司）混合液20ml，注射到前斜角肌和胸鎖乳突肌后緣之間的間隙,并掃查藥物擴散范圍；

（2）常規消毒穿刺處皮膚，床旁超聲引導下行對側頸淺叢神經阻滯，注入稀釋后1%利多卡因和稀釋后0.375%羅哌卡因混合液10ml；

（3）切片前追加舒芬太尼5 ～10ug；

（4）手術結束后，患者處理同對照組，病情穩定后送往病房。

1.3 觀察指標

分析兩組在不同時間點的血流動力學指標、喉返神經損傷率、術后切口平均引流量、術后咽部不適感發生率、術后惡心嘔吐發生率、平均恢復自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間等指標比較。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS21.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組在不同時間點的血流動力學指標比較

誘導前、拔管后5 分鐘兩組血壓、心率指標差異比較差異無統計學意義（P＞0.05），插管時、插管后5 分鐘、拔管時實驗組血壓、心率指標顯著優于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組在喉返神經損傷率、術后切口平均引流量、術后咽部不適感發生率、術后惡心嘔吐發生率等指標比較

兩組在喉返神經損傷率、術后切口平均引流量等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組術后咽部不適感發生率、術后惡心嘔吐發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組在不同時間點的血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組在不同時間點的血流動力學指標比較（±s）

組別 n 誘導前 插管時 插管后5 分鐘 拔管時 拔管后5 分鐘實驗組 50 收縮壓（mmHg） 122.2±12.5 137.6±9.2 136.8±9.1 138.3±9.5 124.3±8.0舒張壓（mmHg） 71.9±5.5 81.5±5.3 82.2±5.7 81.8±6.2 72.3±6.4心率（次/min） 76.3±8.3 83.8±7.1 83.0±6.6 84.2±6.4 77.4±7.2對照組 50 收縮壓（mmHg） 121.9±12.6 151.5±9.9 150.3±10.5 150.4±11.2 126.7±9.3舒張壓（mmHg） 71.7±5.9 92.2±6.2 92.6±5.2 91.5±5.4 73.3±7.5心率（次/min） 75.9±9.2 93.6±5.4 92.4±5.3 94.4±6.3 78.1±8.1 P--＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組在相關指標比較

2.3 兩組平均恢復自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間比較

實驗組平均恢復自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間分別為（10.5±2.0）h、（12.7±2.8）h、（14.6±2.7）h，對照組分別為（13.1±2.2）h、（14.4±2.3）h、（16.7±2.9）h，實驗組平均恢復自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間顯著短于對照組（P＜0.05）。

3.討論

數據資料顯示，全世界甲狀腺疾病患者數量高達1.5 億[3]。隨著手術方式的日趨完善，對甲狀腺疾患進行手術成為臨床治療首選。有關研究指出，頸叢神經麻醉和全麻能夠為甲狀腺手術患者提供合適的麻醉方式[4]。

調查研究顯示，甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的主要措施有：（1）術中神經檢測；（2）頸叢神經阻滯；（3）術中常規暴露喉返神經等[5]。頸叢神經阻滯是甲狀腺手術的經典麻醉方式，操作簡單、費用低廉且并發癥發生率低，曾廣泛應用于甲狀腺手術。有學者認為，頸叢神經阻滯下患者處于清醒狀態實施甲狀腺手術能夠有效降低喉返神經受損率[6]。右美托咪定具有以下優勢而在臨床廣泛應用：（1）鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用顯著；（2）顯著提高血流動力學的穩定性；（3）減少麻醉與手術所致的交感反射；（4）對呼吸抑制作用較弱等。相關報道顯示，右美托咪定對ɑ1 受體無影響，有效維持圍術期血流動力學穩定，同時減手術應激反應，減少麻醉藥物使用量[7]。有學者認為，右美托咪定是唯一能夠用于術中喚醒的麻醉藥物，在給與一定劑量范圍后，患者術中處于生理睡眠狀態，一定程度的刺激后患者便會清醒，利于患者進行神經學檢查，減低術中喉返神經受損率[8]。

研究顯示超聲引導下實施麻醉穿刺顯著提高甲狀腺手術患者的穿刺準確性，不斷降低穿刺受損率，減少局部麻醉用藥劑量；超聲引導下頸叢神經阻滯聯合全身麻醉能夠加強手術過程中的阻滯效果，繼而維持穩定甲狀腺手術患者的血流動力學指標，同時提高甲狀腺手術患者的蘇醒質量[9-10]。

在麻醉學科以及亞專科疼痛學科、重癥醫學科、急診醫學科等領域應用正如火如荼、方興未艾，是麻醉醫師的“第三只眼”。床旁超聲引導下的麻醉操作，會極大地提高穿刺操作的準確性，減少反復穿刺和損傷風險，本實驗組在全麻氣管插管成功后，行頸叢神經阻滯，在超聲引導下掃查頸叢神經分布與走向，準確定位，將低濃度小容量局麻藥注射到前斜角肌和胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌之間的間隙，清晰地觀察藥物擴散范圍，獲得良好的頸叢阻滯效果，避免頸叢阻滯損傷并發癥發生。頸叢神經阻滯復合氣管插管全麻應用于甲狀腺手術，兩種麻醉麻醉方式的復合使用，能降低藥物毒副作用，維護患者內環境和血流動力學的穩定，減少麻醉并發癥，保障患者手術質量和患者安全。

綜上所述，超聲引導下頸叢神經阻滯聯合全麻在甲狀腺手術的應用效果顯著。