“糖尿病團隊管理”模式在2 型糖尿病門診管理中的應用探討

謝小露 黃媛 范英 李秀銘 張亞娟

（廣東省中醫院 廣東 廣州 510120）

我國2 型糖尿病（T2DM）人數逐年上升，目前已經成為我國慢性疾病的重要組成部分。我國T2DM 的控制率低，并發癥發生率高，且累及多器官、多系統，最終導致T2DM 的病死率和傷殘率較高[1]。糖尿病慢病管理是我們國家對慢病病人的一項惠民政策，希望在最大限度的范圍內，減輕病人看病的經濟負擔，使病人能實現良好的診斷和治療，取得滿意的治療效果[2]。我國城市中，年齡大于60 歲以上人群的糖尿病患病率約為13.13%，遠大于年齡小于60 歲的人群[3]。在城鎮中，55 ～65 歲的人群是從工作前線退居二線的年齡段。這類人群的心理和生理在角色的切換中存在的極大的波動。這些因素都是糖尿病患者血糖波動以及生活質量下降的重要影響因素。如何對這類糖尿病人群進行綜合管理是糖尿病患者門診有效管理中的重要組成部分。我院自開展慢性病團隊門診以來，糖尿病團隊是其中重點建設的一支隊伍。自建設以來，目前已經納入1000 余例糖尿病患者。筆者將退休的2 型糖尿病患者資料進行分析，報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

納入2014 年8—12 月在糖尿病團隊中心建檔同時進行體檢，并于2015 年8—12 月完成年度體檢的100 例2型糖尿病患者為研究對象。所有患者均符合2013 年中國2 型糖尿病防治指南推薦的糖尿病診斷標準[3]，其中男43 例，女57 例，年齡55 ～65 歲，2型糖尿病病程均在2年以上，無惡性腫瘤，無其他嚴重急、慢性疾病。將其中簽知情同意和管理同意的50 例患者作為團隊管理組，將剩余50 例因某些原因不能配合規范管理的患者作為非團隊管理組，與規范管理組進行對照分析。

1.2 團隊管理方案

1.2.1 糖尿病團隊組成 糖尿病管理團隊包括糖尿病專科主任醫師一名，糖尿病專科主治醫師三名，糖尿病專科護士兩名，糖尿病專科研究生五名，糖尿病專科資料錄入員三名，進入團隊管理的2 型糖尿病患者。

1.2.2 糖尿病團隊組成部分的職責 主管醫師：負責門診診療工作，納入慢病管理病人，記錄相關信息至病歷系統；解釋知情同意并簽名；詳細記錄每位患者的病情變化及時調整藥物處方；質控護士填寫慢病系統準確性。周五下午宣教，包括上課以及課后研討會（備課），加強醫患聯系、互動，每次留幻燈、簽到表、相片；對患者依從性進行評估，制作依從性量表；針對掛號難的問題，安排部分患者非出診時間進行復診；對隨訪成效進行評估（包括患者生活質量改善、患者自我綜合評分、血糖檢測頻率、低血糖發生率、飲食運動記錄情況、血糖糖化達標情況、慢性并發癥檢查率等方面），每個患者半年評估一次。

專科護士：填寫病歷首頁、糖尿病生活質量量表、患者依從性量表和管理成效評估量表以及患者參與活動需求和評價意見調查表，并錄入檔案系統；資料整理歸檔；提醒患者下次復診時間；初診患者宣教，派發宣傳資料（在原有基礎上細化、量化、統一標準）；為患者預約復診。

納入患者自我管理內容及要求：培養和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念；提高患者對治療和隨防管理依從性能力；掌握糖尿病及其并發癥病因、發展過程和危險因素的知識；了解目前的治療方案和隨訪計劃；了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；了解藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能及注意事項；了解非藥物治療的知識和意義，掌握糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項；了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義；掌握患者自我監測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力；掌握急性并發癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理；了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力，使患者能夠根據病情和需求的具體情況，恰當選擇醫療機構等；了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力，如哪些渠道能獲得相關信息和資源，如何獲得相關資源；糖尿病患者外出旅行注意事項。

1.3 觀察指標

檢測兩組患者的體重、體重指數、腰圍、臀圍、腰臀比、空腹血糖、餐后2h 血糖在管理前、后的變化情況。同時記錄兩組患者管理后的生存質量以及治療依從性等方面的差異。

糖尿病患者生活質量調查使用糖尿病患者生存質量特異性量表（DSQL），量表包括生理、心理/精神、社會、治療等四個維度。計算每個維度的總分以及四個維度相加的總和，分值越高，生活質量越低[4]。患者治療依從性評估采用王眾[5]的四級評分法，患者填寫治療依從性療效評價表（內含7 個問題）。4 分為能夠完全做到、3 分為能夠基本做到、2 分為偶爾能夠做到、1分為完全做不到，得分越高說明依從性越好。

1.4 統計學方法

所有統計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為所檢驗差別有統計學意義。不同治療組各次就診的計量資料將采用進行統計描述，并檢驗其正態性，服從正態分布的采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布或方差不齊者采用秩和檢驗。兩組計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，兩組治療前后的變化采用χ2檢驗或確切概率法。兩組等級資料采用秩和檢驗。

2.結果

2.1 一般資料治療前比較

兩組患者的性別分布、年齡、2 型糖尿病病程等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況指標比較

2.2 兩組治療前后一般情況以及血糖情況比較

管理前兩組體重、腰圍、臀圍、FPG、2hPG 組間比較差異無統計學意義。經糖尿病團隊管理后，管理組體重、FPG、2hPG 顯著優于對照組（P＜0.05）；腰圍、臀圍兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后一般情況以及血糖情況（±s）

表2 兩組治療前后一般情況以及血糖情況（±s）

治療后與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 體重（kg） 腰圍（cm） 臀圍（cm） FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L）管理組 50 治療前 69.36±12.18 90.21±6.53 93.67±10.87 9.06±4.34 12.43±5.61治療后 68.01±10.51* 88.93±5.34 92.12±9.14 7.01±2.96* 9.89±3.89*對照組 50 治療前 70.24±11.98 90.99±6.14 94.20±10.65 8.93±3.65 12.37±5.74治療后 69.13±11.76 89.01±5.89 93.34±9.89 8.13±3.13 11.34±4.23

2.3 兩組治療前后比較生存質量及治療依從性積分比較

管理前兩組DSQL 四個維度以及總積分和治療依從性積分差異比較無統計學意義（P＞0.05）。經管理后，兩組DSQL 四個維度以及總積分和治療依從性積分差異比較均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3.討論

我國T2DM 的患病率逐年上升，該病患病高峰年齡段分布在60 ～80 歲。大量的研究證實T2DM 是一種心身疾病，給患者的身心健康帶來極大的負擔。T2DM 的治療過程中平穩降糖，維持血糖的穩定性是我們醫護工作者以及病患的共同目標。T2DM 治療的五駕馬車包括“健康教育、飲食、運動、藥物、自我監測”等五個方面[6]。這也是大家公認治療T2DM 的五大治療途徑。然而，在臨床實踐過程中我們發現能夠有效遵循這五大治療途徑的患者少之又少。尤其對于門診患者，缺乏醫護人員的長期監督，自我約束能力的有效控制，不能有效遵循五駕馬車的治療原則，因此門診T2DM 患者血糖達標率差。

表3 兩組治療前后生存質量和治療依從性比較（±s）

表3 兩組治療前后生存質量和治療依從性比較（±s）

治療后與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 DSQL 總分 生理因素 心理因素 社會關系 治療方面 治療依從性管理組 50 治療前 59.63±5.37 23.94±3.13 17.18±0.85 7.61±0.47 6.06±0.38 16.27±2.14治療后 50.76±3.04* 21.67±1.15* 16.06±0.59* 5.06±0.47* 4.91±0.31* 23.59±1.98*對照組 50 治療前 60.97±2.73 25.16±3.44 19.00±0.65 6.76±0.38 6.06±0.29 16.28±2.10治療后 55.91±4.01 23.12±1.28 17.27±0.58 6.67±0.34 5.85±0.36 19.27±2.02

慢病管理理念提出就是通過有效的管理以提高患者對所患疾病認識、改變患者的行為習慣，從而達到延緩疾病發展，減少疾病并發癥，減少家庭和社會的經濟負擔的目的。T2DM 因其疾病的特點，患病人群的龐大以及治療過程的多樣化成為慢病管理的重要疾病之一，也是慢病管理的后應該深入研究的重點對象。但是，我國2 型糖尿病的慢病管理模式還不完善，管理模式的規范化還缺乏理論研究，而這些問題都阻礙了T2DM 慢病管理科學有效地進行。近年來，整合醫學的觀念強調，以病種為中心建立多學科交叉協作的醫療理念。因此，我院內分泌科人員試圖采取類似的治療理念，針對T2DM 門診患者建立團隊化管理模式。

在本團隊的組建中強調醫生、護士、病患缺一不可的鐵三角關系。醫生以詳細制定有效方案為主，護士以教導督促為主，病患以接受反饋為主，三者各司其職，共同形成“糖尿病團隊管理”模式的架構。同時，與藥劑師、心理咨詢治療師、營養治療師和運動治療師等相關專科醫護人員協同合作，并需制訂分工明確和有序協作的組織結構及確定相應人員的職責范圍，為糖尿病患者系統提供全方位、全程化的糖尿病專業知識指導、醫療、教育、隨訪、咨詢和檔案管理等綜合服務功能。在整個團隊的組建中充分整合有效的醫護人員和病患，構建有針對性的團隊。

在本研究中，慢病管理模式可以大大提高患者對T2DM 相關知識點的認識，尤其是初診T2DM 患者，以及對T2DM 的實用性技能，如食物份數的交換、運動的方法、快速血糖的自我檢測等等。定期的健康教育講座，加強了醫患之間的溝通，以及病友之間的溝通，不僅增加了醫患之間彼此的信任，也促進了病友間的交流合作，使得病友間相互鼓勵，大大降低了患者對疾病的恐懼心理，增加了自我信心，使得患者生存質量的提高。尤其在治療依從性方面，病友間的相互影響是重要。病友間“正能量”的傳遞，使得團隊整體依從性的提高。病患心態的扭轉，執行醫囑依從性的提高，使得空腹血糖、餐后2 小時血糖、體重等臨床指標也能有所好轉，臨床療效顯著。

在慢病管理的模式中，我們舉措都是以形成“T2DM 患者自我管理”為目標。首先，評估患者自我管理的能力：內容包括患者對糖尿病防治知識、技能的了解情況，患者的知識文化背景，患者對糖尿病治療的態度和信心等；再者強調患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；重視患者特點，與患者一起設立自我管理目標，制定自我管理計劃。我們的團隊只是一個平臺，進入平臺中的每位患者才是團隊發揮作用的核心元素。

本次研究亦存在一定的局限性，納入患者以55 至65 歲患者為對象，使得結果不具有代表性，使得管理模式的不具有普遍人群的代表性。因此，在接下來的研究中需要增加不同年齡段的人群，為今后的提供充分的理論依據。