腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)痙攣型腦癱雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響*

劉合增,楊 陽,金炳旭

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

痙攣型腦性癱瘓以椎體系損傷為主，主要表現(xiàn)為四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，上肢多呈屈曲模式，占腦癱總數(shù)的60%～70%[1]。痙攣型腦癱患兒上肢與手部多有不同程度的功能障礙，上肢的異常肌張力及異常運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致了垂腕和感覺功能異常，直接影響手的抓握及手技巧操作性。腕關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性直接決定著手精細(xì)功能的水平[2]。研究顯示，應(yīng)用腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療能夠有效提高手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒生活能力、學(xué)習(xí)能力，為回歸家庭、學(xué)校、社會(huì)打下良好基礎(chǔ)[3]。筆者在臨床中應(yīng)用腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療干預(yù)痙攣型腦癱雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年10月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科的痙攣型腦癱伴精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙患兒60例，按就診先后順序分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組男性20例，女性10例；平均年齡(56.67±7.60)月；痙攣型四肢癱27例，痙攣型偏癱3例。觀察組男性22例，女性8例；平均年齡(57.13±7.15)月；痙攣型四肢癱25例，痙攣型偏癱5例。兩組患兒性別、年齡及痙攣型臨床分型比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒性別、年齡、腦癱臨床分型比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②能夠完成獨(dú)坐，無視覺障礙；③年齡4～6歲；④腦癱患兒手功能分級(jí)系統(tǒng)(Manual ability classification system,MACS)分級(jí)達(dá)3級(jí)；⑤韋氏智力量表評(píng)分≥45分；⑥患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<4歲或者>6歲，②合并嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；③合并有精神疾病及癲癇發(fā)作；④入組前3月接受針刺治療或服用安坦等調(diào)節(jié)肌張力的藥物；⑤合并凝血障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練，具體如下：①腕關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸：患兒面前放置平面物品或朝向墻面，治療師將其肘關(guān)節(jié)伸展固定，要求患兒全手掌接觸平面，并對(duì)平面施以壓力。②在患兒前方放置套杯，腕關(guān)節(jié)在背伸位單手將套杯套入目標(biāo)，肘關(guān)節(jié)不離開治療平面。③由治療師或家長(zhǎng)固定患兒前臂遠(yuǎn)端，以防止前臂移動(dòng)代償。掌心朝下，要求患兒用手拿著或手掌綁著重物，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行手背伸，治療師的另一只手可根據(jù)具體情況增、減負(fù)重。④擰瓶蓋或擰螺絲：患兒一只手拿杯子一只手拇食指拿勺子在杯子里攪動(dòng)，雙手手掌背伸位拋球。⑤使用上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器：根據(jù)患兒上肢情況選擇需要的鐵絲軌道，要求患兒將鐵絲一端的串珠移動(dòng)到另一端從而鍛煉其腕關(guān)節(jié)的屈、伸、環(huán)轉(zhuǎn)等功能。每天治療2次，每次30 min，每周連續(xù)治療6 d，3周為一療程，療程間隔2周，共治療三療程。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予腕踝針療法。腕踝針穴位定位：腕部進(jìn)針點(diǎn)約在腕橫紋上二橫指(相當(dāng)于內(nèi)關(guān)、外關(guān)穴處)水平,從掌面尺側(cè)起直到橈側(cè)再到尺側(cè)，依次記為上1、上2、上3、上4、上5、上6。針刺取上2、上4、上5、上6共4個(gè)穴位；定位：上2：握緊拳時(shí)掌面兩條突出最明顯的肌腱之間；上4：在橈骨兩側(cè)緣之間；上5：在腕背兩側(cè)骨緣之間；上6：在尺骨緣向腕背側(cè)1 cm處正對(duì)尺骨莖突。針刺操作(針具規(guī)格為0.25 mm×25 mm毫針)：確定進(jìn)針點(diǎn)和針刺方向,常規(guī)消毒后，用三指持針柄，針體與皮膚呈30°角，用拇指輕捻針柄，使針尖快速通過皮膚。針尖通過皮膚后，即將針放平，將針體貼近皮膚表面，循縱的直線方向沿皮下進(jìn)針，針刺深度為接近針體末端，要求不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺，把針體留在皮下組織的淺層，針尖朝向指尖方向，然后用醫(yī)用膠布固定針柄，留針2 h，留針期間鼓勵(lì)患兒活動(dòng)上肢及手指，出針后用消毒干棉球按壓針刺部位，防止皮下出血。隔日治療1次，每周3次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)定指標(biāo)

1.5.1 腕關(guān)節(jié)背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)測(cè)定 用關(guān)節(jié)活動(dòng)度量角器測(cè)量(常州眾泉醫(yī)療康復(fù)設(shè)備有限公司 肢體角度尺-2號(hào))。

1.5.2 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)估 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS-FM)評(píng)估雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，該量表包括抓握26項(xiàng)、視覺運(yùn)動(dòng)整合72項(xiàng)。評(píng)分為0分、1分、2分，由原始分查附表得出標(biāo)準(zhǔn)分，再得出精細(xì)運(yùn)動(dòng)商(FMQ)[4]。

1.5.3 上肢腕掌屈肌肉張力評(píng)估 應(yīng)用改良Ashworth痙攣量表(MAS評(píng)分)[5]，評(píng)分為0分(0級(jí))、1分(1級(jí))、2分(1+級(jí))、3分(2級(jí))、4分(3級(jí))、5分(4級(jí))。

分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)各評(píng)估1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療過程中觀察組因患兒不配合腕踝針治療而脫落3例，對(duì)照組無脫落病例。

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)比較

表2結(jié)果顯示，兩組患兒治療前AROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療3個(gè)療程，對(duì)照組和觀察組患兒AROM均有不同程度改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)比較

2.2 兩組雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)商(FMQ)比較

表3結(jié)果顯示，兩組患兒治療前FMQ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療3個(gè)療程，對(duì)照組和觀察組患兒FMQ均有不同程度改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)商(FMQ)比較分)

2.3 兩組上肢腕掌屈肌肉張力MAS評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示，兩組患兒治療前MAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療3個(gè)療程，對(duì)照組和觀察組患兒MAS評(píng)分均有不同程度降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 兩組上肢腕掌屈肌肉張力MAS評(píng)分比較

3 討論

痙攣型腦癱在腦性癱瘓患兒中占據(jù)較大的比例，學(xué)者們對(duì)于如何降低上肢的肌張力并改善其功能的研究也較多。然而，大多數(shù)的患兒家長(zhǎng)在早期的康復(fù)治療中更多關(guān)注的是大運(yùn)動(dòng)及智力語言的發(fā)育情況，常常忽略患兒上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。等到患兒進(jìn)入學(xué)齡期涉及到書寫、手工制作等活動(dòng)就會(huì)凸顯出很多的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的障礙，這時(shí)再進(jìn)行治療往往不能夠收到很好的效果。

痙攣型腦癱兒童存在肌張力異常，其腕關(guān)節(jié)屈肌及伸肌都受到了影響[6]。當(dāng)腕關(guān)節(jié)呈掌屈的異常姿勢(shì)時(shí)，不論從休息位還是功能位來看，手部都只能呈鉤狀抓握，掌屈只能使手部抓握功能呈非抓握動(dòng)作。直接影響腕關(guān)節(jié)的靈活性從而使手技巧及手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量與速度下降，影響手的功能。

本科室的中西醫(yī)結(jié)合治療模式在腦癱兒童的康復(fù)治療中收到了較好的效果，并有學(xué)者綜述針刺對(duì)上肢功能改善是有優(yōu)勢(shì)的，但用中西醫(yī)結(jié)合理論進(jìn)行的研究卻沒有廣泛推廣于臨床[7]。作業(yè)治療作為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的四大支柱之一，利用選擇性有目的性有趣味性的活動(dòng)，針對(duì)患兒的功能進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)分析，設(shè)計(jì)合適的訓(xùn)練方法，對(duì)患兒上肢等功能改善是有目共睹的。腕踝針是第二軍醫(yī)大學(xué)張心曙教授傳統(tǒng)針刺療法中衍生出來的一種新型刺針療法，具有易操作、疼痛輕、見效快的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床各科，在治療痛癥方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[8-9]。近些年在本科室應(yīng)用的也較為廣泛，經(jīng)研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腕踝針對(duì)改善患兒肢體的肌張力效果比較明顯[10]，同時(shí)對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)起到了促進(jìn)作用[11]。腕踝針的各針刺點(diǎn)與十二經(jīng)絡(luò)皮膚相對(duì)應(yīng)，宜接近于十二經(jīng)脈的“本、根”部，因此，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，腕踝針針刺是通過激發(fā)藏于皮部的衛(wèi)氣以及聚于 “本、根”部的氣血而抵御外邪、調(diào)節(jié)氣血臟腑功能，從而取得治療效果[12-13]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，腕踝針通過針刺引起皮下神經(jīng)末梢傳導(dǎo)以及改善局部血液循環(huán)，起到緩解或消除癥狀的效果[14-15]。本研究針刺選取上2、上4、上5、上6共4個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，上2位于手厥陰心包經(jīng)的循經(jīng)路線上，上 4、上 5、上 6 分別位于手三陽經(jīng)的循行路線上，“經(jīng)脈所過、主治所及”，針刺上述穴位可激發(fā)相應(yīng)皮部的衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)氣血以促手功能恢復(fù)。

手部在大腦皮層的投影占據(jù)了相當(dāng)大的比例，腕關(guān)節(jié)能靈活的在各個(gè)方向活動(dòng)是進(jìn)行復(fù)雜精細(xì)運(yùn)動(dòng)的重要條件之一，同時(shí)手部的功能也直接影響了患兒今后的獨(dú)立生活能力。本研究發(fā)現(xiàn)，通過治療前與治療后比較，兩組患兒AROM、FMQ和上肢MAS均有明顯改善(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善幅度較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從研究結(jié)果可以看出，單純的作業(yè)治療對(duì)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)是有作用的，但是腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)的治療效果要比單純的作業(yè)治療更好，值的臨床推廣。由于本研究觀察對(duì)象數(shù)量有限，并且人工測(cè)量腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度數(shù)值存在誤差，因而今后要增加觀察樣本總量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，針對(duì)不同年齡的患兒進(jìn)行多方面的評(píng)估觀察，量化測(cè)量指標(biāo)。使腕踝針與作業(yè)治療相結(jié)合得到更大的發(fā)展與應(yīng)用。

綜上所述，在腦癱患兒手功能康復(fù)中，尋求中西醫(yī)元素的治療方法是可行且有循證理論支持的[16],要多角度思考探究，挖掘更實(shí)用有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。