不同后續治療對腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥患者妊娠結局的影響

于潛

天津市南開天孕醫院 （天津 300381）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）多發于生育期女性，會導致月經異常、痛經、不孕，危害患者的身心健康[1]。臨床多采用腹腔鏡手術治療EMT 合并不孕癥患者，療效較顯著，但術后是否需要繼續用藥治療以及選擇何種藥物治療一直是臨床研究的熱點。孕三烯酮有較強的抗雌激素、孕激素活性，是中等強度孕激素。促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRHa）類似物可抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素水平，是EMT 術后后續治療的常用藥物[2]。本研究探究腹腔鏡手術治療EMT 合并不孕癥患者術后的后續治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月于我院就診的81例EMT合并不孕癥患者的臨床資料，均采取腹腔鏡手術治療，根據術后后續治療方法不同分為未用藥組、孕三烯酮組、GnRHa組，每組27例。未用藥組年齡21～38歲，平均（27.50±2.36）歲；r-AFS分期[3]，Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。孕三烯酮組年齡21～38歲，平均（27.41±2.05）歲；r-AFS分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例。GnRHa組年齡22～38歲，平均（27.32±2.05）歲；r-AFS分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：符合《子宮內膜異位癥中西醫結合診治指南》[4]中EMT 的診斷標準；不孕時間≥1年；月經規律；配偶精液正常。排除標準：有輸卵管或卵巢切除手術史的患者；有EMT 手術史的患者；術前半年服用相關治療藥物的患者；生殖器官畸形的患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術治療

所用儀器為德國史托斯26003BA 型腹腔鏡，給予患者全身麻醉后建立CO2氣腹，將10 mm 直徑的套管針置入腹腔，放置腹腔鏡，探查腹腔情況，分別在兩側下腹穿刺置入5、10 mm 套管，對于合并卵巢內膜樣囊腫的患者，充分分離粘連組織，剝離囊腫組織，對于合并盆腔粘連的患者，采用粘連分解術治療，使其解剖結構恢復正常，紅色病變和色素沉著患者可采用單極電凝；術后用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，直至沖洗液清亮為止。

1.2.2 后續治療

GnRHa 組于術后首次月經期1～5 d 肌內注射醋酸曲普瑞林（IPSENPHARMA，批準文號H20140298，3.75 mg/支），3.75 mg/次，28 d 注射1次，持續用藥6個月。

孕三烯酮組于術后月經第1天服用2.5 mg 孕三烯酮膠囊（Patheon U.K.Limited，批準文號H20080256，2.5 mg/粒），3 d 后再服用2.5 mg，每周服用2次，持續治療6個月。

1.3 臨床評價

術后隨訪12個月，比較3組術后妊娠率和剖宮產、自然分娩、異位妊娠、自然流產等妊娠結局。

1.4 統計學處理

2 結果

GnRHa 組術后妊娠率高于未用藥組、孕三烯酮組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組自然分娩率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組剖宮產、異位妊娠、自然流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組妊娠結局及妊娠率比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術是治療EMT 合并不孕癥患者的首選。腹腔鏡的應用有利于術中全面了解患者的盆腔情況，準確了解病變程度，且腹腔鏡可準確發現深部浸潤型病變和隱匿的腹膜型病變，進而有效解除輸卵管異常、盆腔粘連等不孕因素，但單純的腹腔鏡手術治療對妊娠率的改善效果不理想，需在術后聯合藥物治療。

本研究結果顯示，GnRHa 組術后妊娠率高于孕三烯酮組、未用藥組，且3組自然分娩率比較有明顯差異，說明EMT 合并不孕癥患者經腹腔鏡手術治療后聯用GnRHa 可有效提高妊娠率，改善妊娠結局。

孕三烯酮可以有效抑制雌激素、孕激素活性，可通過調節激素水平來治療EMT 患者，雌激素、孕激素由垂體和下丘腦控制卵巢分泌，而孕三烯酮可同時作用于垂體、下丘腦及卵巢，使子宮內膜異位病灶細胞退化、失活，最終使病灶萎縮。

醋酸曲普瑞林屬于GnRHa 類似物，可結合垂體GnRHa 受體，抑制下丘腦-垂體-性腺軸，使雌激素水平降低，出現暫時性閉經狀態，進而阻礙異位內膜的增殖，使其萎縮[5]；該藥物半衰期長達30 d，藥效作用時間較長，可提高患者的耐受能力，且停藥后卵巢可恢復排卵功能；此外，相較于孕三烯酮，該藥在改善妊娠結局方面具有顯著優勢，可能與醋酸曲普瑞林可抑制內源性促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）分泌、促進卵泡發育、預防卵泡過早黃素化、改善卵細胞質量等有關。米桂蘭等[6]的研究表明，EMT 合并不孕癥患者采用腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療，可改善雌二醇、LH 等激素水平及妊娠結局，本研究結果與其相似。

綜上所述，EMT 合并不孕癥患者經腹腔鏡手術治療后聯用GnRHa 可有效提高妊娠率，改善妊娠結局。

［參考文獻］

［1］ 莫秀麗，李響.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥伴不孕患者的效果[J].醫療裝備，2018，31（2）：123.

［2］ 郭永平，劉宗印，蔣曉穎，等.子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后應用GnRHa 治療效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2018，26（8）：725-728.

［3］ 張琬琳，王曉紅.子宮內膜異位癥相關不孕診治指南解讀[J].實用婦產科雜志，2018， 34（5）：341-343.

［4］ 中國中西醫結合學會婦產科專業委員會.子宮內膜異位癥中西醫結合診治指南[J].中國中西醫結合雜志，2019，39（10）：1169-1176.

［5］ 趙立武，黃麗.子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡保守治療術后聯用GnRHa 對妊娠結局影響[J].中國計劃生育學雜志，2019，27（6）：772-775.

［6］ 米桂蘭，舒志明，吳建發，等.腹腔鏡手術輔助醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的臨床療效[J].醫學臨床研究，2019，36（1）：32-34，37.