艾灸聯合體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石療效觀察

那爾布力·巴合提別克，阿斯木江·阿不拉

(新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊 830054)

體外沖擊波碎石術(ESWL)作為目前最經濟、療效顯著、操作便捷、損傷較輕的、可反復操作的治療手段，基本取代了傳統的開放取石術，和輸尿管鏡下碎石術一起成為處理輸尿管結石的首選治療手段。但臨床隨訪中發現其殘石率與復發率相對較高，碎石過程中的脈沖性高壓、高能量亦可造成腎損傷。碎石術后給予治療以提高結石清除率、減輕腎損害成為臨床研究急需解決的問題。近年來，隨著針灸診療技術的發展，針灸療法在結石的輔助治療中發揮了重要作用。因此，本研究采用艾灸聯合ESWL治療輸尿管結石患者50例，并與單純的ESWL治療50例相比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象選自新疆醫科大學第一附屬醫院 2017年1月—2019年1月收治的100例輸尿管結石患者，按照就診的先后順序采用查隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組 50例。觀察組中男 28例，女 22例;年齡 21～55歲，平均(43±5)歲;結石直徑 0.5～1 cm，平均(0.81±0.22)cm。對照組中男30例，女20例;年齡21～53歲，平均(42±5)歲;結石直徑0.5～1 cm，平均(0.78±0.27)cm。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①經臨床癥狀、體征及CT檢查等確診為輸尿管結石;②結石直徑小于1 cm，CT值小于1000 HU，患者首先行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療;③年齡20～55歲，性別不限;④對本次研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并急性尿路感染;②結石遠端存在尿路梗阻;③合并嚴重心腦血管疾病、過度肥胖;④合并凝血功能異常、肝腎功能障礙;⑤孤立腎;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦安放心臟起搏器;⑧患者意愿首先藥物排石治療或輸尿管鏡碎石治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

行ESWL治療，儀器為國產惠康(H.K ESWL-Vm)體外震波碎石機，頻率為 1.0～1.5 Hz，沖擊次數每次 1000～3500次。術前患者均行 CT確診明確診斷，術中行B超或KUB定位結石部位。輸尿管結石位置移動的，當日重復碎石。

2.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，術后給予艾灸雙側腎經、膀胱經郄穴(水泉、金門)，腎與膀胱的俞穴(腎俞、膀胱俞)和募穴(京門、中極)，每次30 min，每日2次，5 d為1個療程，共治療2個療程。

兩組均要求每日飲水量保持在1500～2500 mL且要求多運動。為確定是否再行ESWL治療。兩組患者在1個療程治療后，復查KUB線或泌尿系B超以明確碎石情況。

3 治療效果

3.1 觀察指標

術前、術后2 h、術后1 d、術后3 d采集外周靜脈血進行腎功能檢測，采用全自動生化分析儀檢測血清肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)，采用酶聯免疫吸附試驗檢測中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)。按照2005年修訂的腎臟病飲食改良研究簡化公式估算兩組治療前后腎小球濾過率(GFR)水平，GFR＜60 mL/(min·1.73 m2)表明腎功能下降。比較結石排凈率、腎絞痛發生率、結石排出時間、血尿持續時間。

3.2 療效標準

治愈:臨床癥狀及體征消失，輸尿管結石完全排出，復查B超或KUB可見結石陰影消失。

好轉:臨床癥狀及體征有所緩解，B超與KUB可見結石縮小或位置下移，部分結石排出。

無效:癥狀及體征無明顯緩解或加重，尿液中未見結石排出，B超與KUB可見結石無變化。

3.3 統計學方法

采取SPSS19.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗;計數資料以率表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 96.0%，對照組為 86.0%，觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組結石排凈率、腎絞痛發生率比較

觀察組的結石排凈率為 96.0%，明顯高于對照組的 84.0%(P＜0.05);觀察組腎絞痛發生率為 6.0%，明顯低于對照組的20.0%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的結石排凈率、腎絞痛發生率比較 [例(%)]

3.4.3 兩組結石排出時間、血尿持續時間比較

觀察組結石排出時間、血尿持續時間均顯著短于對照組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組結石排出時間、血尿持續時間比較 (±s,d)

表3 兩組結石排出時間、血尿持續時間比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)P＜0.01

組別 例數 結石排出時間 血尿持續時間觀察組 50 4.17±0.521) 2.25±0.731)對照組 50 5.02±0.72 3.12±0.80

3.4.4 兩組不同時間血清 NGAL、Cys-C、Scr、GFR水平比較

兩組術后2 h、術后1 d血清NGAL、Cys-C水平逐漸升高(P＜0.01)，GFR逐漸下降(P＜0.01)，術后3 d上述指標逐漸恢復;觀察組術后1 d、3 d Cys-C、NGAL水平明顯低于對照組(P＜0.01)，GFR明顯高于對照組(P＜0.01)。兩組術前術后各時點血清Scr水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間血清NGAL、Cys-C、Scr、GFR水平比較 (±s)

表4 兩組不同時間血清NGAL、Cys-C、Scr、GFR水平比較 (±s)

注:與同組術前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 Scr(μmol/L) NGAL(μg/L) Cys-C(μg/L) GFR(min.1.73 m2)術前 60.97±9.82 3.47±0.45 514.24±16.24 72.55±8.24觀察組 50術后 2 h 62.15±8.12 4.35±0.661) 531.52±21.881) 63.76±7.451)術后 1 d 64.57±9.90 4.52±0.511)2) 600.36±28.351)2) 58.67±7.131)2)術后 3 d 61.60±10.19 3.49±0.661)2) 518.35±24.461)2) 65.36±6.671)2)術前 60.66±9.49 3.50±0.49 512.45±22.35 71.76±7.94對照組 50術后 2 h 63.79±10.06 4.33±0.701) 533.46±24.021) 62.62±8.451)術后 1 d 64.36±11.66 5.32±0.491) 655.30±37.771) 52.23±8.311)術后 3 d 61.27±9.23 4.34±0.351) 588.34±30.381) 61.07±5.891)

4 討論

體外沖擊波碎石術(ESWL)是目前上尿路結石的首選治療方法[1]。ESWL應該是所有可以耐受ESWL患者的標準治療方案成為專家的共識。多種指南將ESWL列為直徑≤20 mm的腎盂及上/中盞結石的首選治療方法。直徑＞20 mm的腎結石和鹿角形結石可采用經皮腎鏡取石術或聯合應用ESWL治療，腎下盞結石的無石率較低，直徑＜10 mm的結石仍然可首選ESWL。對于輸尿管結石，直徑＜10 mm的輸尿管結石首選EWSL，結石直徑＞10 mm可作為次選。ESWL治療泌尿系結石能否成功取決于上尿路結石是否被擊碎以及碎石殘留是否有效清除，結石是否被擊碎主要取決于結石的硬度及碎石機的性能，而碎石體積越小越能順利經輸尿管、膀胱隨尿液排出體外;若結石顆粒較大，則有結石坎頓、尿路梗阻、腎功能受損的風險。因此，在行ESWL治療輸尿管結石后，聯合艾灸療法促進結石碎石盡快排出、降低腎受損風險至關重要。

研究顯示在 ESWL術后予艾灸治療可提高術后殘留碎石清除率[2-4]，有效改善臨床癥狀[5]。本研究中，在ESWL術后使用艾灸治療后療效顯著。泌尿系結石屬中醫學“砂淋”“血淋”“石淋”等范疇，主要癥狀表現為尿頻尿急、尿液伴砂石、中下象限腹部絞痛等[6]，病因為下焦濕熱煎熬尿液進而使尿液雜質凝練形成砂石，主要病機為下焦濕熱、膀胱經及腎經氣滯血瘀[7]。針對此病因病機，基于“病急求郄穴”，本研究采用了艾灸雙側腎經膀胱經郄穴(水泉、金門)以緩急止痛;根據《難經·六十七難》:“陽病行陰，故令募在陰。”以及《素問·陰陽應象大論》:“陽病治陰”中六臟病證多取相關募穴理論，艾灸治療取雙側腎及膀胱募穴(京門、中極)以交貫臟腑、背腑之氣;基于《素問·長刺節論》:“迫藏刺背，背俞也。”《難經·六十七難》:“陰病行陽，……俞在陽。”艾灸取臟腑經氣輸注及病位所在的雙側腎俞、膀胱俞以調理瘀滯經氣以發揮通絡止痛之功。研究證明腎經、膀胱經郄穴利尿作用明顯[8]，可使輸尿管內動作電位增加，利于結石排出[9]，腎及膀胱募穴可促進輸尿管內蠕動，使其管內壓力增加[10]，具有利尿通淋的功效;針灸雙側腎俞、膀胱俞可有消腫止痛、通淋排石之功效[11]。

國內有研究針灸聯合中藥內服應用于泌尿系結石患者ESWL術后，患者殘留結石排凈時間、術后中醫證候積分減少幅度等均明顯優于對照組[12]。可見，針灸不僅能提高ESWL療效，還可有效降低術后并發癥發生率。本研究結果顯示觀察組艾灸雙側腎經膀胱經郄穴(水泉、金門)及相關募穴(京門、中極)、雙側腎俞、膀胱俞后，總有效率和結石排凈率明顯高于對照組，腎絞痛發生率明顯低于對照組，血尿持續時間、結石排出時間均顯著短于對照組。由此可見，艾灸聯合ESWL能顯著提高手術療效，有效緩解相關癥狀，促進結石排出。

近年來，有研究表明術后殘留結石難以完全清除，而引起不同程度腎損害，ESWL術后常出現腎絞痛、血尿、蛋白尿等表現[13-16]。其可能機理為ESWL高頻能量脈沖波在穿透結石界面時產生的脈沖性高壓時，引起腎實質缺血缺氧性損傷，碎石之后傳來的沖擊能量波也可誘導腎臟組織發生缺血再灌注損傷[17-20]。NGAL作為評估早期腎缺血缺氧性損傷的重要生物學指標，在腎臟發生某些病理改變時可呈現高表達，并隨病情的緩解而逐漸下降[21]。

由于腎臟近端小管為NGAL主要表達部位，NGAL波動水平亦能反映腎小管損傷程度[21]。作為反映腎小球濾過率的重要內源性標志物[22-23]，Cys-C(堿性非糖化分泌性蛋白)可通過腎小球自由濾過，在腎臟近曲小管部位重吸收并降解，抑制細胞半胱氨酸蛋白酶。Scr作為最直接的腎功能檢測指標之一，在腎功能下降時其水平亦會顯著升高[24-26]。

本研究中，兩組患者術后2 h、1 d GFR逐漸下降，Cys-C水平、NGAL逐漸升高，術后3 d以上指標逐漸恢復，觀察組術后1 d、3 d Cys-C、NGAL水平明顯低于對照組，GFR明顯高于對照組，提示艾灸聯合ESWL相對于對照組對于腎臟造成的損害程度更小，這或許和艾灸相關背俞穴對腎臟所起的保護作用相關。Scr通常在GFR下降幅度超過50%才會明顯降低，因體外沖擊波碎石對腎功能的影響不明顯，故兩組患者ESWL術前術后各時點Scr水平無明顯變化。

綜上所述，艾灸聯合 ESWL可有效提高臨床療效，促進輸尿管殘留結石的排出，有效緩解腎絞痛癥狀，并有減緩 ESWL形成的二次腎損害和保護腎臟組織的作用。