基于SHEL模型的飛行訓練風險分析與控制研究

王振宇 王欣 郭曉冰

摘? ?要：本文基于PDCA循環管理理念，查找分析關鍵要素，從四個階段建立飛行訓練安全管理體系。并使用SHEL模型開展飛行訓練全過程分析，從人-軟件（L-S）、人-硬件（L-H）、人-環境（L-E）和人-人（L-L）四個界面，利用目標推導法明確各界面核心要素，識別訓練過程危險源，從構建訓練體系、理論培訓機制、強化訓練質量、安全文化氛圍建設四方面，提出訓練風險管控措施。

關鍵詞：PDCA循環管理? SHEL模型? 訓練風險

中圖分類號：V21? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-098X（2020）06（c）-0004-03

1? 引言

隨著民航局“放管服”政策的實施，低空領域逐步開放，改革政策陸續出臺，通用航空產業呈現井噴式發展，市場需求日益旺盛。通航產業的快速發展，使得行業急需加快通航專業人才的培養，特別是飛行人員的培養。現階段，我國對于通航飛行員培養模式還處在探索初級階段，政策法規不健全、運行訓練機制不完善、人員素質參差不齊，制約著通航產業安全高效發展[1-3]。據民航局報告顯示，2019年國內發生通用航空事故16起，其中訓練事故占比較大，飛行學員崗位技能和理論知識不足、駕駛艙資源管理混亂、訓練安全管理體系與行業發展不匹配，造成訓練事故頻發。如何嚴把入口關，提高飛行訓練安全管理水平，塑造高質量的飛行隊伍，保證本質安全化是通航公司及培訓院校平穩運營面臨的重要課題。

2? 飛行訓練安全管理體系關鍵要素

事故致因理論認為，事故發生的根本原因是安全管理存在缺陷，只有通過有效安全控制措施和質量管控，才能達到預防事故的目的。通常安全管理體系從安全政策、風險管理、安全保證和安全促進四個方面強化管理[4-6]。為進一步強化飛行訓練安全管理，引入PDCA循環管理理念，從四個階段建立訓練安全管理體系，即計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）（見圖1）。查找分析關鍵要素，實現安全目標、組織機構、制度管理、風險管理（風險識別、風險評估、風險控制）、安全信息、隱患排查、質量審核、安全培訓、安全文化的全流程訓練安全管理。

訓練安全管理的核心要素是風險管理，通過持續的危險源識別、風險分析、風險評價和風險防控，從系統的角度實現訓練安全管理關口前移。

3? 飛行訓練過程風險管理

從安全管理的角度認為，人的不安全行為是大部分事故發生的主導因素[7-9]，根據“人-機-環-管”的系統理論，引入SHEL模型，將訓練管理作為一個有機整體，秉承以人為本的理念，從人-軟件（L-S）、人-硬件（L-H）、人-環境（L-E）和人-人（L-L）四個界面，利用目標推導法，分析四個界面的不匹配因素，對飛行訓練過程風險進行識別（見圖2）。

從SHEL模型的角度開展分析，明確系統內各界面的核心要素，查找要素與核心人員的匹配關系，分析對系統安全目標產生影響的危險因素（見圖3）。

3.1 人與軟件（L-S）

SHEL模型中，軟件是指制度因素（局方、行業、公司層面的制度、政策、手冊）、組織架構、標準操作程序、訓練大綱、工作單卡的設計。從近幾年的訓練事故總結分析，制度標準缺失，訓練大綱及標準操作程序的不完善，訓練過程中違章違規行為如未執行檢查單違反操作程序、操作或決斷錯誤、低于最低天氣標準起飛或著陸等因素的存在，造成這一界面匹配性存在偏差，誘發飛行學員的不安全行為。

3.2 人與硬件（L-H）

硬件是指飛行訓練過程中與人密切相關的設備設施，如航空器、通訊系統、雷達系統、防護裝備等。目前，通航市場航空器型號多，若設備設施的設計存在缺陷，不符合人的生理或心理規律，易誘發人的不安全行為。同時故障、自然損耗等問題也導致航空器質量與能效削弱，此環境下開展訓練易導致事故發生。

3.3 人與環境（L-E）

人與環境界面是最早被人們認識到的界面，此界面的不匹配因素是誘發人的不安全行為的常見因素，涉及到對飛行訓練產生影響的外部自然環境、政策環境、社會環境。外部自然環境是影響飛行安全的重要考量標準之一。因自然環境誘發飛行學員的不安全狀態，導致的飛行事故頻發。訓練過程中遇平流霧、低云等低能見度氣象條件，易使機組失去目視參考，造成判斷失準，不能有效地收集低空障礙物信息，對于經驗欠缺的學員更易產生飛行錯覺。冰面、水面的飛行訓練，影響機組對高度、速度、下降率的判斷，積冰條件下航空器可用功率有限，易造成事故發生。

3.4 人與人（L-L）

在飛行訓練活動中，此界面是最為重要的一個界面，包括飛行教員、飛行學員、空管人員、維修人員、保障人員等內外部的協同配合，人的個體特征、心理生理、教育水平、協作精神的差異性等因素。目前，存在飛行訓練的側重點在于培養飛行員的技術能力方面，對于學員生理心理自我管控意識、機組資源管理能力的培養力度欠缺，易造成機組搭配不當、任務分配不均、情景意識下降或喪失等風險。

4? 強化飛行訓練風險管控機制

根據以上分析，應從構建訓練體系、理論培訓機制、強化訓練質量、安全文化氛圍建設四方面，加強對訓練風險管控。

4.1 以系統思維方式構建訓練體系

通用航空飛行訓練的科目較多，應統籌分析訓練實際，從機構設置、人員配備、管理流程方面，建立標準化訓練大綱和科目、教員培訓評估、學員考核機制，從粗放式經驗型管理，轉變為規范性標準化管理。加強局方法規性文件、行業內規章制度的宣貫培訓力度，梳理完善人員職責界面，加強對工作成果的考核監督問責機制，建立專業性的管理機構，形成多層面管理體系。

4.2 以層次管理構建理論培訓機制

嚴格要求學員對于理論知識的掌握程度，通過不同層次的理論知識來構建完善的理論培訓機制，將理論知識分級明確化、教學嚴格化，建立完善的教學、考核、評估改進機制。定期更新行業規章、安全信息及操作程序，確保及時獲取新技術、新運行政策及安全信息。加強飛行學員理論知識學習力度，熟練掌握所飛機型的飛行操縱、特情處置程序，熟知法律法規、規章制度內容。基于理論培訓機制建設的基礎上，最終使飛行學員具備規章制度知識、飛行操縱能力、標準操作程序和機組資源管理四要素的核心勝任能力。

4.3 以流程管控思維強化訓練質量

完善訓練管控方式，健全訓練考核機制。加強飛行學員學習行業內外規章制度、訓練大綱的力度，加大達標考核力度。增強飛行教員業務技能及風險控制能力，加強對管理崗位人員教育培訓考核力度。發揮機組資源管理作用，從教員與學員搭配實施、技術難點匯總、關鍵要素提示等技術細節切入，精細化的制定和合理安排訓練科目，嚴格訓練標準。推行結果和過程并重的安全績效考核機制，建立健全安全績效指標，監督訓練計劃和訓練措施的落實，將飛行訓練分項化、細致化、專業化，最大限度的減少訓練措施偏離，以此來提高飛行訓練質量，推動訓練管理安全措施的落實。

4.4 以人為本構建安全文化

安全管理體系倡導的是全員參與的理念，良好的安全文化能激發飛行學員的能動性，提高安全意識。建立系統性、層次性的安全文化，調動飛行學員參與積極性，深入了解公司安全理念、安全政策等重點工作，實現全員參與安全管理的目標。建立以人為本的安全文化，強調以責任、公正、學習和溝通為主要特征的安全文化，在安全政策、目標管理、激勵機制、安全信息、風險管理、溝通報告等方面發揮安全文化的價值和作用。

參考文獻

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