基于成本權(quán)重法的門診藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)體系建立及效果分析*

左 筠，李洪松

（重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院，重慶400025）

藥學(xué)服務(wù)是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員利用藥學(xué)專業(yè)知 識(shí)和工具，向公眾提供直接、負(fù)責(zé)任、與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)，目的是保證藥物治療的安全性、有效性，藥事服務(wù)費(fèi)是藥師調(diào)劑藥品及提供藥學(xué)相關(guān)專業(yè)服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)［1］。有研究表明，藥學(xué)監(jiān)護(hù)用于高血壓患者的監(jiān)護(hù)效益顯著［2］。REINAU等［3］回顧性分析了藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs），結(jié)果97.8%的藥學(xué)干預(yù)措施對(duì)患者產(chǎn)生了預(yù)期臨床效益，所有藥學(xué)干預(yù)措施均未產(chǎn)生負(fù)面影響。另一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)藥學(xué)服務(wù)后人年均治療費(fèi)用可減少約467.2元［4］。隨著全民健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)，用藥安全問(wèn)題愈加受到重視；大眾對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)可度及接受度也越來(lái)越高。一項(xiàng)關(guān)于天津市三甲醫(yī)院患者對(duì)藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，85.5%的患者愿意到藥學(xué)門診就診咨詢，77.9%的患者愿意（或視情況愿意）支付藥事服務(wù)費(fèi)，24.7%的患者選擇固定費(fèi)用，可見(jiàn)探尋一種具有可操作性的收費(fèi)模式對(duì)于落實(shí)我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)至關(guān)重要，藥事服務(wù)費(fèi)收取模式及標(biāo)準(zhǔn)的缺失嚴(yán)重制約我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展［5］。本研究中將成本比重法用于擬訂門診藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行成本權(quán)重分析測(cè)算，為藥事服務(wù)費(fèi)收取模式的建立提供了參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 單位成本的測(cè)算

檢索PubMed、Elsevier Science及中文權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)，以“藥學(xué)服務(wù)”“成本效 益”“pharmaceutical service”“pharmaceutical care”“pharmaceutical cost”“pharmaceutical care evaluation”等為關(guān)鍵詞，結(jié)合重慶地區(qū)2017年至2019年5家不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的固定資產(chǎn)、工資支出、運(yùn)維管理等直接、間接成本數(shù)據(jù)，分析國(guó)內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)發(fā)展、藥學(xué)成本影響因素。本研究中將藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目成本定義為直接與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的人力成本和間接成本（衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、科室分?jǐn)?、管理費(fèi)用等）［6-12］。我院為專科醫(yī)院，醫(yī)院各部門職能仍在改進(jìn)中，直接統(tǒng)計(jì)我院間接成本所得結(jié)果與實(shí)際情況會(huì)存在較大差距，故通過(guò)人力成本與間接成本的比例關(guān)系來(lái)計(jì)算間接成本。根據(jù)已有研究［13］結(jié)果，本研究中將藥事服務(wù)成本拆分成人力成本占70%及間接成本占30%；將正高級(jí)、副高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)藥學(xué)人員的職稱系數(shù)分別設(shè)定為1.0，0.8，0.6，0.4［14］。計(jì)算公式如下。

單位時(shí)間人力成本＝月工資收入／月工作小時(shí)數(shù)

單位人力成本＝單位時(shí)間人力成本×人力成本系數(shù)×工作人員數(shù)量×操作時(shí)間

間接成本＝單位人力成本／7×3

人均總成本＝人力成本+間接成本

統(tǒng)計(jì)門診藥房完成藥品調(diào)劑（預(yù)配藥、窗口發(fā)藥）、藥學(xué)監(jiān)護(hù)（處方審核、用藥交代）所需時(shí)間（耗時(shí)），服務(wù)總成本＝人均總成本×耗時(shí)。我院審方模式為系統(tǒng)前置審方，故將藥學(xué)監(jiān)護(hù)部分的處方審核納入固定資產(chǎn)運(yùn)維、折舊的間接成本范疇；將藥品調(diào)劑及用藥交代納入人力成本范疇。結(jié)果，門診藥房單位時(shí)間人力成本為18.52元／小時(shí)；單位患者藥品調(diào)劑平均成本為6.39元，用藥交代平均成本為3.02元，間接成本為4.03元，人均總成本為13.44元／人。

2 權(quán)重系數(shù)K的確立

選取醫(yī)院2017年6月至2019年6月門診處方6 000張（排除急診處方，同一患者1 d內(nèi)的所有處方按1張核算），采用Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)不同疾病數(shù)量（M）、藥品數(shù)量（N）的出現(xiàn)頻數(shù)；計(jì)算頻數(shù)占比的標(biāo)準(zhǔn)差、極差，并對(duì)頻數(shù)占比進(jìn)行正態(tài)回歸分析，繪制正態(tài)分布曲線［15-17］。詳見(jiàn)表1至表3及圖1、圖2。對(duì)實(shí)際統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸計(jì)算，通過(guò)正態(tài)回歸曲線的模擬趨勢(shì)來(lái)估算門診處方的疾病數(shù)量與藥品數(shù)量可能出現(xiàn)的最大區(qū)間，確定K1和K2。如圖1中模擬數(shù)據(jù)分為15組（以覆蓋實(shí)際統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)的所有頻數(shù)占比情況），其中第8組的理論出現(xiàn)頻率最大，其實(shí)際頻率占比對(duì)應(yīng)的疾病種類為3（源自原始數(shù)據(jù)表，本文中未列出），即將疾病種類為3中的比K1設(shè)定為1。結(jié)果，當(dāng)M＝3時(shí)，K1＝1；當(dāng)N＝5時(shí)，K2＝1。

通過(guò)計(jì)算疾病數(shù)量和藥品數(shù)量頻數(shù)分布可得不同變量的權(quán)重系數(shù)，而疾病診斷、藥品數(shù)量是藥事活動(dòng)的主要依據(jù)，故門診患者藥學(xué)服務(wù)權(quán)重系數(shù)（K）為二者相乘（K1×K2）。詳見(jiàn)表4。

表1門診處方抽樣統(tǒng)計(jì)分析明細(xì)（n＝6 000）

表2疾病數(shù)量權(quán)重K1明細(xì)

表3藥品數(shù)量權(quán)重K2明細(xì)

圖1疾病數(shù)量頻數(shù)占比模擬正態(tài)回歸分布圖

圖2藥品數(shù)量頻數(shù)占比模擬正態(tài)回歸分布圖

3 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立

參照《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化成本核算操作手冊(cè)》規(guī)定，臨床、醫(yī)技科室調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)以當(dāng)期開(kāi)單收入的1‰～3‰計(jì)提，本研究中按處方金額的1.5‰提取。由于僅以實(shí)際成本收費(fèi)，未考慮利潤(rùn)加成，故計(jì)算結(jié)果應(yīng)為門診藥事服務(wù)費(fèi)的最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算公式如下。

門診藥事服務(wù)費(fèi)＝藥學(xué)服務(wù)成本（C）×K+調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)

選取醫(yī)院2020年1月30例門診患者就診當(dāng)天門診處方，依法計(jì)算門診藥事服務(wù)費(fèi)。結(jié)果，總費(fèi)用為323.952元，占 處 方 總 費(fèi) 用 的3.90%，人 均 費(fèi) 用 為10.80元。詳見(jiàn)表5。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院門診藥學(xué)服務(wù)平均成本為13.44元／人，通過(guò)成本比重法計(jì)算，門診藥事服務(wù)費(fèi)的最低標(biāo)準(zhǔn)為人均費(fèi)用10.80元。鐘志剛等［18］采用實(shí)際成本法測(cè)算出四川省三甲醫(yī)院門診人次藥事服務(wù)成本為2.41～20.29元，門診處方藥事服務(wù)成本為5.14～28.71元。刁墨芝［19］通過(guò)分析10家不同類型三甲醫(yī)院的藥房調(diào)劑成本水平及其影響因素得出，藥房調(diào)劑服務(wù)單位成本每張?zhí)幏郊s4.36元，平均每張?zhí)幏郊s有3個(gè)藥品條目。本研究結(jié)果與上述結(jié)論基本相符，都印證了通過(guò)頻數(shù)占比進(jìn)行回歸分析確定參比值的方法可行。但由于本研究并未考慮利潤(rùn)加成及人力成本的地方差異，故實(shí)際門診藥事服務(wù)費(fèi)設(shè)為人均8～15元較合理。

按成本權(quán)重法收費(fèi)為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的收費(fèi)模式提供了新思路。通過(guò)頻數(shù)權(quán)重進(jìn)行二次成本分?jǐn)?，體現(xiàn)了服務(wù)差異化、收費(fèi)差異化的“以患者為中心”的服務(wù)理念［20］。成本比重法體現(xiàn)了基礎(chǔ)疾病越多，藥物治療越復(fù)雜，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容越多、難度越高，成本投入越多時(shí)，收費(fèi)越高的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律，對(duì)于一些病情輕微、用藥簡(jiǎn)單、金額較低處方的可實(shí)施性更高，患者接受性更好。

由于我院為專科醫(yī)院，受限于醫(yī)院規(guī)模、患者群體特性及樣本量的影響，本方法在綜合性醫(yī)院的適用性尚未驗(yàn)證有效。本研究?jī)H在成本分?jǐn)偡矫孢M(jìn)行了可行性探索，在藥學(xué)服務(wù)的利潤(rùn)加成方面缺乏研究，后期將以成本加成定價(jià)法為基礎(chǔ)展開(kāi)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系的研究。另外，考慮到按權(quán)重核算系數(shù)時(shí)，主要依靠疾病數(shù)量與藥品數(shù)量間接反映藥事服務(wù)費(fèi)與疾病復(fù)雜程度、用藥復(fù)雜程度、藥學(xué)監(jiān)護(hù)難度；故要求疾病的診斷與用藥需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以使核算準(zhǔn)確、規(guī)范。在疾病嚴(yán)重程度的判斷、可納入系數(shù)計(jì)算的主要診斷、輔助診斷的識(shí)別等方面還需進(jìn)一步完善。

表4門診藥事服務(wù)權(quán)重系數(shù)分布

表5門診藥事服務(wù)費(fèi)明細(xì)