PDCA模式下臨床藥師干預碳青霉烯類與丙戊酸聯用效果評價*

劉 冬，徐海燕，孔令提

（1.重慶醫科大學附屬南川人民醫院藥劑科，重慶408400；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院藥劑科，安徽 蚌埠233004）

丙戊酸為一線廣譜抗癲癇藥，對各類型全身性癲癇發作均有效［1］。但研究顯示，當碳青霉烯類抗菌藥物（美羅培南、亞胺培南、比阿培南、厄他培南等）與其聯用時，可導致其血藥濃度顯著降低，且不能通過增加其劑量改善［2-5］。目前，美羅培南與比阿培南藥品說明書禁忌項下已明確禁止與丙戊酸聯用，但亞胺培南、厄他培南藥品說明書中尚未將使用丙戊酸列入禁忌證，只是在注意事項和藥物相互作用項下提及會降低丙戊酸的血藥濃度。此外，臨床醫師因知識更新不及時等原因，也可能忽視該嚴重相互作用。本研究中，重慶醫科大學附屬南川人民醫院（以下簡稱“我院”）臨床藥師對我院病例進行回顧性調查，發現碳青霉烯類與丙戊酸聯用現象明顯，并采用PDCA循環法進行干預［6］。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統調取同時使用丙戊酸制劑和注射用美羅培南或注射用亞胺培南西司他丁（我院僅此2種碳青霉烯類制劑）的病例。時間段分為PDCA循環法管理前（2013年6月1日至2019年4月30日）和PDCA循環法管理后（2019年5月1日至2019年12月31日）。

1.2 方法

1.2.1 計劃（P）

以臨床藥師為負責人，從護理部、醫務部和藥劑科等抽調人員組成綜合質量控制小組，明確各自分工，制訂工作流程，以確保計劃順利執行。通過紙質問卷和微信電子問卷等形式在全院進行調查，根據調查結果總結我院碳青霉烯類和丙戊酸聯用原因。詳見圖1。

圖1碳青霉烯類和丙戊酸聯用原因魚骨圖

1.2.2 實施（D）

根據P階段發現的問題，制訂管理對策：通過院內學術講座、臨床業務學習和微信群等形式，宣傳碳青霉烯類可異常降低丙戊酸血藥濃度，從而導致抗癲癇治療失敗和住院時間延長，要求臨床避免兩藥聯用；藥師每天通過電子病歷系統查看全院住院醫囑，如發現存在碳青霉烯類與丙戊酸聯用的病例，及時聯系其主管醫師，建議更改醫囑；臨床藥師在全院進行抗菌藥物會診時，對碳青霉烯類與丙戊酸不合理聯用的處方進行實時干預。

1.2.3 檢查（C）

實施D階段多種管理措施后，問卷調查了解各臨床科室醫務人員對聯用禁忌知曉率的提高情況，通過對醫囑進行分析，評價不合理聯用現象的改善情況。

1.2.4 處理（A）

探討本次PDCA循環法管理對策的成功之處，明確藥師在促進合理用藥中的職責，規范促進臨床合理用藥的工作模式?？偨Y管理中存在的不足及仍存在聯合用藥的原因，留待下一循環解決。

1.3 觀察指標

比較PDCA循環管理模式實施前后我院各臨床科室碳青霉烯類與丙戊酸聯用情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1。

表1管理前后各臨床科室碳青霉烯類與丙戊酸聯用情況

3 討論

3.1 管理效果

美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類可使丙戊酸的血藥濃度降低80%～100%［7-9］。但由于醫務人員對該知識了解不夠和臨床事務繁重等因素導致常忽視該相互作用。PDCA循環法管理前，我院丙戊酸聯用碳青霉烯類共191例，涉及12個臨床科室，聯用率為5.66%。神經外科聯用的主要原因為該科術后一般常規予以丙戊酸預防癲癇發作，同時予以碳青霉烯類經驗性治療感染［10］。重癥醫學科聯用原因主要與該科室患者病情復雜且危重有關。管理后，聯合用藥僅涉及4個臨床科室，聯用率為3.18%，較管理前顯著降低。腫瘤血液科管理后聯用率雖高于管理前（9.09%比0），但僅1例，不具有代表性。因聯合用藥形象仍未消失，提示本PDCA循環仍應繼續。

3.2 丙戊酸血藥濃度監測的意義

丙戊酸治療窗較窄，易受多種因素影響，因此建議通過血藥濃度監測來保證其用藥安全、有效［11］。目前，我院由于經濟因素等原因限制，尚未開展丙戊酸血藥濃度監測。但問卷調查發現，我院絕大多數醫師認為應盡快開展該項目，以協助臨床診療，后續將力爭盡快實施。同時，藥師不僅應根據血藥濃度監測結果為臨床提供個體化用藥建議，還應分析結果中異常高值或低值產生的原因，且及時反饋給臨床，并積極溝通，以促進合理用藥。

3.3 醫院藥師在合理用藥中的作用

醫療機構雖開展了處方審核并提出了相關要求，但多數醫療機構藥師在處方審核時多關注無適應證用藥、用法用量和禁忌人群等，較少關注藥物相互作用。本研究結果顯示，藥師應積極干預類似常見的藥物相互作用。如臨床藥師在特殊使用級抗菌藥物會診過程中應關注醫囑中是否有丙戊酸，如存在，應禁止開具碳青霉烯類，可建議醫師更換其他類型抗菌藥物，或將丙戊酸更換為其他抗癲癇藥物。同時可借助處方審核軟件，制訂相應的審核規則，通過信息化手段即時干預兩者的不合理聯用。

綜上所述，通過PDCA循環法，我院碳青霉烯類和丙戊酸不合理聯用現象得到一定改善，但仍有改進空間。后續將繼續推進該工作，同時借鑒本PDCA管理中的經驗和模式，推廣至臨床存在的其他藥物相互作用，以避免類似用藥錯誤的發生，提升合理用藥水平。