抗菌藥物管理協作干預改進白內障手術圍術期預防用藥合理性效果評價*

宦 娣，忻志鳴，楊 陽，黃 斌，丁紅麗，李 杰

（安徽省蚌埠市第一人民醫院藥劑科，安徽 蚌埠233000）

白內障手術為Ⅰ類切口手術，術后感染并發眼內炎的發生率雖低，但若發生，抗感染療效較差，嚴重者甚至需摘除眼球［1］，故抗菌藥物的合理使用顯得特別重要?？咕幬锕芾恚ˋMS）［2］通過多部門協作達到治療和預防感染的最佳效果，已被廣泛接受并運用。為規范我院白內障手術圍術期抗菌藥物的合理使用，預防術后感染，本研究中使用AMS模式完善眼科白內障手術圍術期抗菌藥物使用的合理性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運用醫院信息系統（HIS）隨機抽取醫院2017年7月至2018年6月診斷為白內障并行白內障超聲乳化抽吸術聯合人工晶體置入術治療的患者（均無術后感染），2017年7月至12月（干預前）及2018年1月至6月（干預后）手術者各50例。干預前患者中，男26例，女24例；平均年齡74歲；高危因素32例，包括高齡（年齡＞70歲，下同）28例，糖尿病7例，高齡合并糖尿病3例。干預后患者中，男21例，女29例；平均年齡72.9歲；高危因素26例，包括高齡21例，糖尿病9例，高齡合并糖尿病4例。干預前、后患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立AMS團隊

由醫務科、藥劑科、感染科、質控室、信息中心等科室人員組成AMS團隊，明確職責分工。藥劑科根據原國家衛計委發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》（以下簡稱《指導原則》）、《老年性白內障臨床路徑（2016版）》（以下簡稱《臨床路徑》）確立醫院眼科圍術期抗菌藥物使用規范，并負責點評；醫務科負責將藥劑科點評結果反饋至臨床，臨床將有異議的點評結果再反饋至藥劑科，藥劑科溝通核實后將最終點評結果上報醫務科；院感科負責統計術后感染率；質控室負責落實獎懲制度等。團隊不定期舉行會議，及時討論發現的問題。團隊組成及工作流程見圖1。

1.2.2 制訂評價標準

參照《指導原則》，白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷等眼科手術，可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等。根據《臨床路徑》，術前可使用抗菌藥物滴眼液，每日4～6次，用藥1～3 d。術后可使用抗菌藥物滴眼液聯合類固醇激素滴眼液，必要時加用非甾體類消炎滴眼液。由AMS團隊據此共同制訂醫院白內障圍術期抗菌藥物應用合理性評價標準，評價內容包括抗菌藥物的給藥途徑、品種選擇、給藥方式、術后給藥情況等。詳見表1。

1.2.3 干預措施

圖1 AMS團隊組成及工作流程

表1白內障手術圍術期抗菌藥物合理應用評價標準

臨床藥師定期與眼科醫師溝通，及時提供最新指南及臨床路徑變更信息，專項培訓，為臨床醫師提供用藥指導。通過科室微信群上傳資料、面對面溝通、參與科室培訓、重點醫師談話等方式進行合理用藥宣傳。臨床藥師應依據《指導原則》指導白內障手術患者的圍術期用藥，分析抗菌藥物的使用情況，促使臨床醫師進一步認識到合理使用抗菌藥物的重要性，有效地規范白內障手術圍術期的預防用藥。

1.3 觀察指標

對比干預前后患者的住院時間、住院費用、切口感染、抗菌藥物治療費用、抗菌藥物使用種類等抗菌藥物使用情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全身用抗菌藥物

結果見表2。兩組患者均選用羅紅霉素膠囊口服作為預防用藥。干預后的全身用抗菌藥物使用率為18.00%（9／50），明顯低于干預前的100.00%（50／50）（P＜0.05）。

表2干預前后全身用抗菌藥物使用情況比較［例（%），n＝50］

2.2 局部用抗菌藥物

結果見表3至表5。品種選擇，滴眼液每日用藥4次，術前1～2 d開始使用，術后使用7～14 d，眼膏晚間涂于眼內。干預前，兩聯用藥包括妥布霉素滴眼液聯合妥布地塞米松眼膏，左氧氟沙星滴眼液聯合妥布霉素滴眼液或復方妥布霉素滴眼液；三聯用藥包括左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液聯合復方妥布霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液聯合復方妥布霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液聯合金霉素眼膏，妥布霉素滴眼液、妥布地塞米松眼膏聯合復方妥布霉素滴眼液；四聯用藥包括氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、復方妥布霉素滴眼液聯合金霉素眼膏。干預后，兩聯用藥包括復方妥布霉素滴眼液聯合妥布霉素滴眼液；三聯用藥包括復方妥布霉素滴眼液、妥布霉素滴眼液聯合左氧氟沙星滴眼液。均存在重復用藥現象。

表3干預前后局部用抗菌藥物使用情況比較［例（%），n＝50］

表4干預前后局部用抗菌藥物品種及使用例次比較［例（%），n＝50］

表5干預前后局部用抗菌藥物聯合用藥情況比較［例（%），n＝50］

2.3 抗菌藥物費用、住院時間與住院費用結果見表6。

表6兩組患者抗菌藥物費用、住院時間與住院費用比較（±s）

表6兩組患者抗菌藥物費用、住院時間與住院費用比較（±s）

注：局部用抗菌藥物滴眼液計入西藥費用，但未計入抗菌藥物費用。與干預前比較，*P＜0.05。

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3 討論

3.1 全身預防用抗菌藥物

白內障手術是有內植入物的清潔手術。近年來，關于白內障手術是否需要應用全身用抗菌藥物研究頗多［3-5］。2009年發布的《老年性白內障臨床路徑》指出，可在手術當日口服抗菌藥物，直至術后第3天出院。2011年的《白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術臨床路徑》中指出，術前1～2 d使用抗菌藥物滴眼液，必要時手術當日口服抗菌藥物?！蛾P于白內障圍手術期預防感染措施規范化的專家建議（2013年）》［6］指出，常規白內障手術術后一般不采用全身用抗菌藥物，感染高?；颊撸ㄈ绺啐g、糖尿病、獨眼、外傷等特殊情況）可考慮使用。隨著年齡的增長，機體器官功能的衰退和免疫功能的降低，病原體更易入侵，從而導致感染的發生［7］。而根據文獻報道，白內障手術圍術期使用全身用抗菌藥物對切口感染的發生率無顯著影響，高危因素的存在不增加白內障手術術后眼內感染的發生率，可不予預防使用全身用抗菌藥物［8］?！吨笇г瓌t》未提及全身用藥?！杜R床路徑》“術前用藥”一欄僅指出：術前抗菌藥物滴眼液，每日4～6次，以及術后使用抗菌藥物滴眼液，也未提及全身用藥。

我院干預前均使用羅紅霉素作為全身性預防用藥，存在遴選藥物不適宜情況。因該藥為抑菌劑，不宜選做預防用藥。臨床藥師與臨床醫師溝通，發現原因為我院眼科參照標準為2009版《臨床路徑》，未及時更新。干預后，仍有9例使用羅紅霉素膠囊口服，原因為當事醫師未能參加溝通會議，故仍維持原治療方案。這也提示臨床藥師及時為臨床提供一線資料的必要性。

《指導原則》規定，靜脈注射應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內或麻醉開始時進行，手術時間較短（＜2 h）的清潔手術術前給藥1次即可，總預防用藥時間不超過24 h。因我院使用的羅紅霉素膠囊均由護士從中心藥房領取發放給患者后交代用藥時間，患者認知不同，加上本調研為回顧性調查分析，因此，羅紅霉素是否是在術前0.5～1.0 h使用無法統計，僅能從醫囑執行時間判斷是術前還是術后使用?？紤]到羅紅霉素膠囊口服吸收好，血藥峰濃度高，單劑量口服150 mg后約2 h可達血藥峰濃度，因此點評時對于僅術后開藥的判為給藥時機不合理，術前開藥的認為給藥時機合理。

3.2 局部預防用抗菌藥物

白內障手術圍術期使用抗菌藥物滴眼液是減少術后眼內炎的重要方法。局部用抗菌藥物滴眼液眼內穿透性較好，易在眼內達到有效濃度，預防感染時并不增加術后感染率［5］。進入老年性白內障臨床路徑的患者，在白內障手術圍術期可僅眼局部應用抗菌藥物滴眼液，而不需要預防性使用全身用抗菌藥物［8］?！吨笇г瓌t》附錄2“圍術期預防應用的品種選擇”指出，眼科手術如白內障，可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，抗菌藥物可選擇局部用妥布霉素或左氧氟沙星等?！段覈變日险中g后感染性眼內炎方式專家共識（2017年）》［9］指出，圍術期局部使用抗菌藥物仍應是我國必要的眼內炎預防措施，并建議術前使用氟喹諾酮類和氨基苷類等廣譜抗菌藥物滴眼液（每日4次，使用1～3 d）。因氟喹諾酮類眼內穿透性強，故建議術后采用（每日4次，用藥1～2周）。

我院局部用抗菌藥物品種選擇多為氟喹諾酮類和氨基苷類，品種選擇雖合理，但存在明顯的重復用藥情況。而對于開具同一類型2種滴眼液（含1種滴眼液+1種眼膏）的情況，應告知醫師整改。

3.3 住院天數及費用

干預前后比較，患者住院天數無明顯變化，而住院費用、西藥費、抗菌藥物費用干預后均明顯減少。我院眼科白內障手術始終嚴格按照《臨床路徑》標準執行，2009年至今，《臨床路徑》雖有改版，但對住院時間的要求未變，因而干預前后住院天數無明顯差異。干預后，因全身使用及局部聯用抗菌藥物的例次減少，故藥物費用及住院費用明顯減少。

3.4 結語

我院AMS團隊通過協作結合行政考核，有效改進了白內障手術圍術期使用抗菌藥物的合理性。但應注意，基層醫院信息更新慢，臨床醫師對指南關注少，及時為臨床提供一線資料，是臨床藥學工作的契機，也是挑戰。及時跟進病例點評工作并發現問題，通過AMS團隊協作落實整改。下一步AMS團隊將通過電子信息化手段監控全院的藥物使用，提高合理用藥總體水平。