某院219例下肢靜脈曲張患者中藥飲片處方用藥分析*

尹沁怡，潘辰慧，周美悅，梅家寧，王 嵩，慶△

（1.上海中醫藥大學曙光臨床醫學院，上海201203；2.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海200082）

下肢靜脈曲張是常見的周圍血管病，臨床表現為下肢淺靜脈迂曲并呈蚯蚓狀突出于皮膚表面?！锻饪普凇酚涊d了與下肢靜脈曲張臨床表現相似的病名，提出“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓”。全國科學技術名詞審定委員會據此將“筋瘤”這一中醫疾病定義為以好發于下肢，色暗紅，青筋壘壘，盤曲成團塊，如蚯蚓聚結為主要表現的靜脈曲張性疾?。?］。根據其定義及臨床表現，可認為下肢靜脈曲張在中醫中相當于“筋瘤”“青筋腿”［2］范疇。下肢靜脈曲張遷延日久，可引發下肢靜脈高壓，導致局部血液循環障礙而引起局部組織缺血、缺氧，造成營養障礙［3］，并發下肢潰瘍，即中醫中的“濕瘡”“臁瘡”。

周圍血管病是中醫藥治療的優勢病種。采用加減當歸四逆湯配合刺血療法治療下肢靜脈曲張比西醫腔內射頻療法有效率更高［4］；采用火針放血配合加味桃紅四物湯口服治療下肢淺靜脈曲張具有顯著療效［5］；采用清脈飲治療和改善下肢靜脈曲張激光術后并發癥，療效比使用地奧司明片更好［6］。上海市名中醫奚九一教授創立了脈管病辨病論治的思想，提出“因邪致瘀、祛邪為先，分病辨邪、分期辨證”的理論，至今仍被沿用。醫院據此運用中醫藥治療周圍血管病，患者接受度高，需求量日益增加。本研究中對脈管病科的處方進行收集、整理、分類，并進行用藥分析，總結歸納用藥思路，推廣名老中醫的優秀臨床經驗，為脈管病病種的學習提供數據支撐及基礎，同時為中藥飲片治療脈管病的規范、合理、安全使用提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統收集2019年中醫診斷為“筋瘤”或“青筋腿”（即單純下肢靜脈曲張）的中藥飲片門診處方，排除外用處方、醫院協定處方及同一患者多次就診的信息，最終選取219張中藥飲片處方（共使用中藥213味）納入數據分析。

1.2 方法

將患者的年齡、性別、中醫辨證分型及處方中的中藥飲片名稱、使用頻率、處方數等依次輸入Excel軟件，并進行統計與分析。

2 結果

2.1 患者的性別及年齡分布

219例患者中，女性多于男性，年齡28～88歲，以61～70歲居多，詳見表1。

表1患者的性別及年齡分布（n＝219）

2.2 中醫辨證分型分布

結果見表2。

表2中醫辨證分型分布（n＝219）

2.3 單張處方用藥味數統計

219張處方中，單張處方用藥5～26味，以11～15味較多。詳見表3。

表3單張處方用藥味數統計（n＝219）

2.4 中藥功效分類

對219張中藥飲片處方按功效分類［7］，統計至少使用10次中藥飲片的功效。使用頻次以利水滲濕藥居多；藥物種類以清熱藥居多，其后依次為清熱藥、補益藥等，其中補益藥以補氣藥、補血藥居多，而清熱藥以清熱涼血藥、清熱解毒藥居多。詳見表4。

2.5 中藥飲片的使用頻次及頻率

中藥飲片的使用頻次及頻率見表5。

表4處方中出現10次以上的中藥類別（n＝2 816）

表5中藥飲片的使用頻次及頻率（n＝219）

使用頻率大于30%的中藥飲片中，氣虛濕阻證處方中有13味，濕熱下注證處方中有19味，均以黃芪居多；痰濕阻絡證處方中有10味，以甘草、黃芪、仙鶴草、薏苡仁居多；濕熱瘀阻證處方中有13味，以垂盆草居多，其次為甘草、黃芪。詳見表6至表9。

表6氣虛濕阻證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝127）

表7濕熱下注證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝44）

表8痰濕阻絡證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝18）

表9濕熱瘀阻證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝16）

3 討論

3.1 患者性別年齡分布特點

本研究中下肢靜脈曲張患者數量女性多于男性，年齡為28～88歲，60歲以上人群的患病率明顯較高，全球40～80歲人群中約有33億人患病［8］。此外，從事長時間站立工作或持久性體力勞動的青壯年，由于血柱的重力長時間作用于靜脈壁及靜脈瓣，靜脈壓力持續升高，也會導致靜脈壁擴張迂曲。

3.2 中藥飲片處方中的中醫分型

中醫將下肢靜脈曲張分為勞倦傷氣證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證3個證型［9］。也有學者對1977年1月至2013年9月收錄于中國期刊全文數據庫（CNKI）相關文獻進行了統計與分析，共得出21種分型，其中以氣虛血瘀證居多，其后依次為濕熱下注證、寒濕凝結筋脈證、氣滯血瘀證、熱毒熾盛證和氣血兩虛證［10］。本研究中將下肢靜脈曲張中醫辨證分型大致歸為氣虛濕阻證、濕熱下注證、痰濕阻絡證、濕熱瘀阻證、血熱證、氣滯濕阻證及痰瘀滯絡證7類，其中以氣虛濕阻證為最多，濕熱下注證次之。對于該疾病的中醫分型，不同研究及文獻中不盡相同，下肢靜脈曲張主要責之于濕、熱、痰、瘀幾種中醫病理因素，尤以濕、熱、瘀為重。有學者認為，下肢靜脈曲張之病因病機當歸咎于氣虛無力推動血液運行，瘀于脈內；氣虛則水氣不行，水氣凝聚成濕。瘀血與濕互結于脈內，更阻礙氣機［11］?？梢?，下肢靜脈曲張的病理性質當屬本虛標實，本虛多為氣虛、血虛，標實為濕、熱、痰、瘀，幾種病理因素常綜合致病，相互結合，互相影響。各種病理因素壅滯絡脈，加之氣血虧虛，推動無力，而致絡脈不通，導致下肢靜脈曲張。

3.3 中藥飲片單張藥方藥味數

我國古籍中記載單張處方藥味數多在10味以下，《傷寒論》112方中平均每方4.81味，《金匱要略》201方中平均每方4.60味［12］。2015年版《中國藥典（一部）》中，每方的用藥味數基本在10味上下。目前治療下肢靜脈曲張的單張處方用藥數量較古方及《中國藥典》有所增加，有的甚至超過20味。分析其原因，一是導致下肢靜脈曲張的病理因素多樣化；二是由于現代環境、飲食、壓力等各方因素導致陰陽氣血俱受累的患者較多，表現出的病證較以往復雜，當從多方面用藥論治。

3.4 中藥飲片處方中的中藥功效

219張中藥飲片處方中，利水滲濕藥、清熱藥、補益藥、活血化瘀藥使用頻率遠高于其他種類，提示醫院治療該病主要以清熱利水、活血化瘀、益氣補血為主，與“益氣活血、清熱利濕”的治療原則［13］相一致，用藥思路與奚九一教授治療脈管病的辨病思想有一致性。奚教授認為，脈管病均可致血瘀，而每種脈管病都有各自的致瘀之因，其由“因”而異，故血瘀亦隨“因”而變［14］。而其“因”以六淫邪氣“風、寒、濕、熱、燥、火”為主。治療脈管病時當分清為何種邪氣致瘀，從而導致何種疾病，即“分病辨邪”。脈管疾病又可分為若干個階段，可能以邪盛為主，亦可能以正虛為主，邪氣不盛，故當在分期辨證后以祛邪、或扶正為主。統計219張處方中藥飲片的使用頻次及頻率發現，單味中藥飲片以黃芪及生白術較多，兩藥均屬補益藥范疇，且除補氣之功效之外兼有利水之功效，在治療下肢靜脈曲張方面當為有效常用藥；利水滲濕藥以茯苓皮、冬瓜皮、炒車前子、豬苓、澤瀉為主；清熱藥以清熱涼血的牡丹皮、赤芍、水牛角為主；活血化瘀藥以川牛膝、馬鞭草常用。另外，這些中藥飲片中部分利水滲濕藥如澤瀉亦可清熱；牡丹皮和赤芍在清熱涼血的同時亦可活血散瘀；川牛膝和馬鞭草在化瘀的同時亦可利水。諸藥合用，共奏清熱利濕、化瘀補氣補血之功效，可有效治療下肢靜脈曲張。

219張中藥飲片處方中，治療氣虛濕阻證用到黃芪、生白術兩味補氣藥的頻率高于85%，理氣藥木香出現的頻率亦在前列；治療濕熱下注證用藥同樣以黃芪、生白術兩味既能補氣又能利水的中藥為多；痰濕阻絡證以痰、濕為主要病理因素，故使用的中藥飲片以補心脾之氣兼有祛痰功效的甘草，補氣兼有利水滲濕功效的黃芪，以及利水滲濕的薏苡仁為多。仙鶴草配伍黃芪可治療脾氣不足之出血證及氣虛暴傷之盜汗證［15］，兩者相須，增強了補虛之功效；濕熱瘀阻證以濕、熱、瘀血為主要病理因素，以具有清熱、利水、解毒功效的垂盆草用藥頻率較高；至于治血，同樣主要以赤芍、牡丹皮二味配伍。治療4種分型下肢靜脈曲張所應用到的中藥無非清熱、利濕、活血、補氣幾類，且在每種證型中4類中藥皆有涉及，根據病理因素略有側重。

綜上所述，本研究中在探討治療下肢靜脈曲張處方的用藥特點及配伍規律的同時，推廣了名老中醫以補氣兼有清熱利水、活血化瘀祛邪為其治療原則的臨床用藥經驗，為中藥飲片治療脈管病提供了數據支撐及基礎，并為中藥飲片的臨床規范、合理、安全使用提供了參考。但仍存在樣本量不足等問題，應當加大樣本量繼續研究以獲得更準確的結果。另外，進一步分析中藥飲片的現代藥理作用，以明確如此配伍治療下肢靜脈曲張等脈管病的作用機制，也是未來研究的方向之一。