術前短程放療與術前同步放化療用于局部進展期直腸癌臨床療效比較*

陳 誠，冉文華，張 敬，熊亞立，黃自鐸

（重慶市黔江中心醫院普外科，重慶409000）

直腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，發病率逐年上升，男性患者死亡率上升尤為明顯，城市的發病率及死亡率遠高于農村，年齡與其發病率及死亡率呈正相關［1］。手術根治是直腸癌的首選治療方式，但實際上多數直腸癌患者就診時腫瘤分期較晚，單純切除困難或切除后局部復發率較高。因此，術前輔助放射治療、化學治療（放化療）聯合手術是治療局部進展期直腸癌的主選方式［2］，可提高保肛率、手術根治切除率，以及減少局部復發率，從而提高生存率。局部進展期直腸癌［2］術前放射治療（放療）已基本成為全球共識。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南［3］中提出的最佳方案是術前行長程放療加同步化療，T3期患者可行術前短程放療；歐洲臨床腫瘤（ESMO）指南［4］推薦術前2種放療模式，即長程放療聯合同步化療，但部分歐洲國家以術前短程放療為主。臨床對術前放療方式的選擇仍存在爭議，長程同步放化療周期達5周，費用高且有轉移風險；而短程放療耗時短（5 d），費用相對低，患者易接受。術前短程放療更符合我國國情［5］。本研究中比較了直腸癌術前2種放療模式的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經腸鏡檢查、活檢確診；以盆腔MRI、直腸超聲檢查結果為依據，按TNM分期［6］為cT3-4b及cN1-2期；經術前放療并后期行腹腔鏡下根治術。

排除標準：不可切除，初診時已遠端轉移；腸梗阻、腸穿孔、其他惡性腫瘤史；既往有放療史，嚴重心、肝、腎等功能障礙。

病例選擇與分組：選取醫院2014年6月至2016年6月收治并隨訪至研究結束的行手術根治的直腸癌患者65例，按術前治療時程的不同分為短程組（31例）和長程組（34例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術前放療，CT模擬定位，采用三維適形放療技術，對原發灶高危區（原發灶、系膜區、骶前區域、坐骨直腸窩）和區域淋巴結高危區（直腸系膜、髂內、閉孔、部分髂外淋巴結引流區）及高危區向外擴5 mm區域進行照射。短程組患者放療總劑量為25 Gy，分5次5 d完成，放療結束后1周內手術。長程組患者放療總劑量為50 Gy，分25次5周完成；同時予卡培他濱片（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20133361，規格為每片0.5 g）825 mg／m2，每日2次口服，每周5 d，共持續5周；放化療結束后6～8周內手術，間隔期間予以CAPEOX方案［奧沙利鉑甘露醇注射液（江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20050962，規格為每瓶100 mL∶奧沙利鉑0.1 g與甘露醇5.0 g）130 mg／m2靜脈滴注d1+卡培他濱片（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20143365，規格為每片0.15g）1000mg／m2、每日分2次口服，d1～d14，3周為1個療程［3］，視患者具體情況決定療程數。手術均由同一醫師完成，按全直腸系膜切除術（TME）原則，于腹腔鏡下行直腸癌根治術。

1.3 觀察指標

統計患者治療后降期及病理學完全緩解（PCR）情況，觀察放療后患者的并發癥發生情況。統計3年生存率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗；生存率以Kaplan-Meier方法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表3及圖1。短程組局部復發率為25.81%（8／31），長程組為20.59%（7／34），差異無統計學意義（χ2＝0.247，P＞0.05）。兩組患者3年生存比無顯著差異（χ2＝0.741，P＝0.389）。短程組與長程組患 者 保 肛 率 無 顯 著 差 異（77.42%比67.65%，χ2＝0.774，P＞0.05）

3 討論

直腸癌發病率以每年4.2%的速度遞增［7］。外科手術是目前主要治療手段，直腸全系膜切除術（TME）原則是直腸癌外科根治性手術的標準，依據該原則可降低直腸癌術后的局部復發率［8］。外科手術切除后局部復發率為15%～65%［9］。有研究證實，術前短程放療聯合手術治療Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的復發率較單純手術低［10］。

表2兩組患者降期情況比較

表3兩組患者并發癥發生情況比較（例）

圖1兩組患者生存曲線

目前的臨床術前放療模式為：短程放療（DT 25 Gy／5F／5D）、長程同步放化療（DT 50 Gy／2F／25D+單藥卡培他濱或持續靜脈滴注5-氟尿嘧啶）。由于長程同步放化療治療時間長、費用高，且同步放化療后需6～8周再行手術，降低了部分患者的依從性，而時間跨度長加大了遠端轉移風險。對于相對貧窮或醫療資源匱乏的地區，短程放療憑借住院時間短、費用低等優點成為更好的選擇。本研究中發現，兩組患者的TNM降期率及PCR率相當，且近、遠期療效相似，如術后并發癥、放療后并發癥、局部復發率及3年總體生存率均無顯著差異。

綜上所述，與術前同步放化療比較，術前短程放療用于局部晚期直腸癌療效相當，但患者依從性更好。對于相對貧窮或醫療資源匱乏的地區，短程放療更易被接受及廣泛開展。由于本研究樣本量少，且屬回顧性研究，尚需大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實。