免充氣經腋窩入路腔鏡手術與傳統開放手術治療單側甲狀腺癌的療效研究

黃能為 易茂林 梅俊 單華靜 方向利 張娜 彭程程 夏兵祥

【摘要】 目的 探究免充氣經腋窩入路腔鏡手術治療單側甲狀腺癌的臨床療效與安全性。方法 180例行單側甲狀腺葉切除+峽部+中央區淋巴結清掃術的單側甲狀腺癌患者， 根據手術方案不同分為腔鏡組與開放組， 各90例。腔鏡組患者采用免充氣經腋窩入路腔鏡手術治療， 開放組采用經頸前切開開放手術治療。比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后總引流液量， 術后不同時間段切口疼痛評分， 切口美容滿意度評分， 并發癥發生率。結果 腔鏡組患者的術中出血量（12.7±3.8）ml少于開放組的（18.9±4.3）ml， 手術時間（94.7±15.0）min長于開放組的（68.9±8.4）min， 術后總引流液量（45.9±11.8）ml多于開放組的（27.7±6.9）ml， 差異有統計學意義（P<0.05）。腔鏡組患者的術后2 d、7 d、1個月及3個月的切口疼痛評分均低于開放組， 切口美容滿意度評分高于開放組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對單側甲狀腺癌患者采用免充氣腋窩入路腔鏡手術治療具有可行性， 其安全性較高， 術中出血量少， 美容效果佳， 患者更易接受， 值得臨床工作中推廣應用。

【關鍵詞】 免充氣經腋窩入路腔鏡手術;開放手術;甲狀腺癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.034

甲狀腺疾病在女性人群中較為常見， 外科治療對于甲狀腺腫瘤尤其是甲狀腺癌的治療有著決定性的效果[1]。傳統手術治療多為經頸前切開進行手術治療， 但是開放性手術相對創傷較大， 術中出血量較多， 同時由于開放性手術難免會留下手術瘢痕， 并破壞皮神經致術后頸部不適、異物感等， 給患者（尤其女性）造成極大的身體及心理負擔， 而甲狀腺癌的手術位于頸前而被廣大患者所重視[2]。近20年來腔鏡甲狀腺手術在臨床中大力開展， 其有多種入路方式， 包括乳暈入路、經自然管腔入路、耳后枕部入路、腋窩入路等， 這些入路方式都需要充入CO2， 免充氣腋窩入路手術較為少見[3]。本院自2019年1月獨立開展免充氣腋窩入路腔鏡手術治療甲狀腺癌， 收到了較為顯著的效果， 現與傳統開放性手術進行比較， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月本院180例行單側甲狀腺葉切除+峽部+中央區淋巴結清掃術的單側甲狀腺癌患者， 在手術方案取得患者知情同意下， 根據手術方案不同分為腔鏡組與開放組， 各90例。腔鏡組患者男36例， 女54例， 年齡29～69歲， 平均年齡（52.4±12.7）歲。開放組患者男35例， 女55例，?年齡33～70歲， 平均年齡（54.2±11.9）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。本次研究取得本院倫理委員會審批通過;所有患者均由本院甲乳外科科主任易茂林副主任醫師主刀， 黃能為主治醫師助手協助完成;術前均行甲狀腺彩超、甲狀腺功能檢測、喉鏡、CT 等檢查， 術中行快速病檢均確診為分化型甲狀腺癌;術后給予相同處理， 并記錄相關數據。本次研究中手術方案告知患者， 針對腔鏡組患者應告知其術中可能轉為開放性手術治療。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者術前經超聲檢查（包括超聲引導下穿刺檢查）與CT檢查證實為單側甲狀腺癌;②CT增強估測患者癌灶在2 cm以內， 并無遠處轉移， 且均無腺體外侵犯， 或僅侵犯帶狀肌， 或有單一淋巴結轉移且無包膜外侵犯的淋巴結;③患者既往無頸部及腋窩相關手術史。排除標準：①不符合納入標準者;②患者術前有頸部放療史者;③甲狀腺癌伴甲狀腺功能亢進癥（甲亢）者;④多發或較大的中央區或側頸區淋巴結轉移或遠處轉移;⑤既往有凝血功能障礙等手術禁忌證者。

1. 3 方法

1. 3. 1 腔鏡組 患者采用免充氣經腋窩入路腔鏡手術治療。術中均采用高清腔鏡系統及腋窩入路腔鏡甲狀腺專用拉鉤。全身麻醉插管， 取仰臥位， 肩部略墊高， 頸部稍后仰， 患側上肢外展90°， 體表標記術野， 頭偏向健側， 取患側腋窩自然皺襞順皮紋作與拉鉤等寬約3 cm?切口， 游離至胸大肌前筋膜， 助手小甲鉤暴露胸大肌前筋間隙， 乳房外側緣皺襞置入5 mm 戳卡， 連接自動專用甲狀腺懸吊拉鉤， 并在拉鉤上置入切口保護套， 游離胸大肌前方皮瓣越過鎖骨， 找到胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙， 調整拉鉤游離此間隙， 在肩胛舌骨肌前方尋找帶狀肌外側緣， 調整拉鉤在帶狀肌深面間隙游離， 找到甲狀腺， 超聲刀依次處理甲狀腺上極（保護喉上神經， 原位保留上甲狀旁腺）→中極（顯露， 保護喉返神經）→下極（保護下甲狀旁腺及下極血供）， 術中快速病檢提示乳頭狀癌， 加行峽部及中央區淋巴結清掃術， 創面沖洗， 徹底止血， 創面放置負壓引流管1根， 自?5 mm戳卡處引出固定， 清點器械， 腔鏡直視下退出拉鉤， 可吸收線依次縫合皮下組織， 皮膚做皮內縫合， 蓋無菌敷料。見圖1， 圖2， 圖3， 圖4。

1. 3. 2 開放組 采用經頸前切開開放手術治療。取仰臥位， 肩部墊高， 頸部后仰， 胸骨上窩上兩橫指取弧形順皮紋作 4 cm 切口， 切開頸闊肌， 游離皮瓣， 上至甲狀軟骨， 下至胸骨上窩， 切開頸白線， 牽拉一側帶狀肌暴露甲狀腺葉， 超聲刀依次處理甲狀腺上極（保護喉上神經， 原位保留上甲狀旁腺）→中極（顯露， 保護喉返神經）→下極（保護下甲狀旁腺及下極血供）， 術中快速病檢提示分化型甲狀腺癌， 切除峽部+中央區淋巴結清掃術， 創面沖洗， 徹底止血， 創面放置負壓引流管1根， 自切口外下方引出固定， 可吸收線依次縫合頸白線、頸闊肌及皮下組織， 皮膚做皮內縫合， 蓋無菌敷料。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后總引流液量， 術后不同時間段（術后2 d、7 d、1個月及3個月）切口疼痛評分， 切口美容滿意度評分， 并發癥發生率。切口疼痛程度及滿意度均采用評分方式進行， 總分為10分， 分值越高分別代表越疼痛及越滿意。

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術中出血量、手術時間、術后總引流液量比較 腔鏡組患者的術中出血量少于開放組， 手術時間長于開放組， 術后總引流液量多于開放組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術后不同時間切口疼痛評分及切口滿意度評分比較 腔鏡組患者的術后2 d、7 d、1個月及3個月的切口疼痛評分均低于開放組， 切口美容滿意度評分高于開放組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 腔鏡組患者術后發生低鈣麻木1 例， 飲水嗆咳2 例， 暫時性聲嘶2 例（口服甲鈷胺片， 術后 2個月恢復）， 無永久性聲嘶患者， 術中頸外靜脈壁破裂出血2例（均在腔鏡下血管縫線縫合控制）， 術中鎖骨上皮膚燙傷 2 例， 術后拔管后創面積液 2 例（通過局部抽吸、加壓包扎恢復）， 無術后感染病例， 并發癥發生率為12.22%（11/90）;開放組患者術后發生低鈣麻木1例， 飲水嗆咳1例， 暫時性聲嘶2例（口服甲鈷胺片， 術后1.5個月恢復）， 無永久性聲嘶患者， 術后拔管后創面積液0例， 并發癥發生率為4.44%（4/90）。兩組患者并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

自上個世紀80年代以來， 腔鏡技術在臨床廣泛發展， 尤其廣泛應用于腹盆腔疾病方面。但是相對于腹盆腔的器官， 如膽囊、闌尾、卵巢等， 在頸部手術方面， 尤其是針對甲狀腺手術， 其操作空間局限， 同時內分泌器官血供豐富， 其發展一直限制較大。近年來， 隨著操作空間的建立與維持概念的發展、精準操作技術的提高， 甲狀腺內鏡手術治療的嘗試也越來越多[4]。

1997年， Hüscher首次報道了采用腔鏡治療的甲狀腺手術， 自此開始了甲狀腺腔鏡手術的發展。在早期的甲狀腺腔鏡手術中需要靠CO2維持操作空間， 而同期在腹部手術中發展出了免充氣手術[5]。日本學者于1991年應用免充氣技術完成腹腔鏡膽囊手術[6]， 其優點如下：①免充氣手術避免了CO2被吸收入血液中， 減少了高碳酸血癥等血流動力學的改變;②手術操作腔建立完成后能夠避免吸引器吸進液體的影響;③有研究指出CO2可能能促進腫瘤的種植性轉移， 應用免充氣手術避免了此風險;④術中無需應用CO2制造機。

在2003年， 韓國有學者在全世界第一次開展了“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術”， 臨床報道近十余年來其臨床應用效果較好， 并已發展為“無充氣腋窩入路甲狀腺及頸淋巴結清掃術” [7]。本院自2019年以來開展經腋窩入路的免充氣甲狀腺癌治療方法， 取得了不錯的效果。本文對比腔鏡手術治療與開放性手術的效果， 結果顯示， 腔鏡組患者的術中出血量（12.7±3.8）ml少于開放組的（18.9±4.3）ml， 手術時間（94.7±15.0）min長于開放組的（68.9±8.4）min， 術后總引流液量（45.9±11.8）ml多于開放組的（27.7±6.9）ml， 差異有統計學意義（P<0.05）。腔鏡組患者的術后2 d、7 d、1個月及3個月的切口疼痛評分均低于開放組， 切口美容滿意度評分高于開放組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

在免充氣腋窩入路腔鏡治療單側甲狀腺癌的過程中， 體會如下：①與傳統的開放性手術相比， 采用免充氣腋窩入路腔鏡治療單側甲狀腺癌依靠其術中操作腔的建立， 手術視野更大， 但創傷性并不增加;②在腔鏡治療過程中能夠更容易分辨、分離出喉返神經等重要結構;③更為重要的是與傳統開發性手術相比， 其切口位于腋窩皺襞， 頸部及胸部無任何瘢痕， 能夠很好地避免術后頸部吞咽不適感， 幫助患者盡快重返生活及工作， 極大提高術后生活質量， 美容效果極佳;④相對經口腔前庭等腔鏡甲狀腺手術， 該術式學習曲線較短， 患者術后舒適度較好， 會被更多患者所接受。但相應的腔鏡手術過程中需要分離更多的皮瓣， 并需要建立操作腔， 因此需要更多的手術時間。

綜上所述， 對單側甲狀腺癌患者采用免充氣經腋窩入路腔鏡手術治療具有可行性， 其安全性較高， 術中出血量少， 該術式學習曲線較短， 患者術后舒適度及美容效果較好， 會被更多患者所接受， 值得臨床工作中推廣應用。

參考文獻

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[6] 羅勛鵬， 劉新杰， 許楠. 內鏡下經腋窩單孔和雙乳暈同側腋窩路徑 甲狀腺手術效果分析. 中華普外科手術學雜志（電子版）， 2018， 10（2）：156-158.

[7] Song CM， Ji YB， Bang HS， et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2019， 25（6）：478-482.

[收稿日期：2020-04-02]