骨粉在開放式改良乳突根治術術腔處理中的應用

蔣杏麗 劉亞男 王青山 李峰

【摘要】 目的 分析骨粉在開放式改良乳突根治術術腔處理中的應用效果。方法 20例慢性化膿性中耳炎患者， 均行開放式改良乳突根治術并采用骨粉行乳突腔填塞治療。觀察患者手術結束后的鼓膜形態以及乳突腔形態， 同時分析術腔完全上皮化時間以及患者術后聽力改善情況。結果 20例患者均為干耳。手術結束后， 患者的鼓膜形態接近于正常， 且患者的乳突腔體積明顯縮小;患者的術腔平均完全上皮化時間為（26.5±1.35）d。其中14例患者實施人工聽骨聽力重建， 患者的平均聽力提高（11.74±1.83）dB， 聽力重建效果良好。結論 在開放式改良乳突根治術術腔中實施骨粉填塞， 術腔表面光滑， 且愈合時間短， 患者的鼓膜形態良好， 聽力重建效良果好， 值得推廣。

【關鍵詞】 慢性化膿性中耳炎;骨粉;乳突根治術;乳突腔填塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.040

慢性化膿性中耳炎患者在臨床中主要采用改良乳突根治術治療， 該手術的治療目的主要是將患者耳內的病變進行清除， 從而達到干耳狀態， 同時保留或重建患者耳部生理功能。結合患者是否保留外耳道后壁的選擇， 將改良乳突根治術劃分為兩種， 即開放式以及完壁式。完壁式乳突根治術治療后患者的耳道能夠保留正常生理功能， 但是殘留率以及膽脂瘤復發率較高。開放式乳突根治術的殘留率以及復發率均較低， 但是患者在手術結束后應定期對外耳道進行清理， 部分患者可能出現間斷流膿的現象， 而過大的乳突腔可能會導致患者佩戴助聽器較為困難。臨床治療時應結合患者的病變范圍、顳骨發育情況以及醫生的治療經驗為其選擇合適的手術方式[1， 2]。本研究針對慢性化膿性中耳炎患者實施開放式改良乳突根治術中骨粉的應用效果進行分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月本院收治的20例慢性化膿性中耳炎患者， 其中男女比例12︰8， 年齡25～69歲， 平均年齡（45.34±12.61）歲。所有患者顳骨CT均顯示為硬化型乳突。

1. 2 方法 所有患者均行開放式改良乳突根治術并采用骨粉行乳突腔填塞治療。于患者耳后做一切口， 將患者的皮膚以及皮下組織切開， 保留乳突鼓膜。于患者的顳線水平位置處做第一切口， 向后切開;并于患者耳后溝做出第二切口， 第一切口及第二切口在前方相互連接。實施鈍性分離， 將乳突骨皮質暴露在外， 取顳肌筋膜鋪平準備待用。利用切割鉆留取患者乳突骨皮質表面骨粉， 確?；颊吖欠蹆炔淮嬖谏掀そM織殘留。如果在開放過程中膽脂瘤暴露或是出現可疑氣房， 應立即停止留取骨粉。實施開放式改良乳突根治術， 患者乳突輪廓化， 將患者鼓室以及乳突內膽脂瘤組織能夠徹底清除， 開放氣房， 磨低面神經嵴。手術中應注意將患者上鼓室外側壁開放， 確保前上鼓室不存在病變殘留， 實施鼓室成形。根據患者的實際情況為其修補鼓膜， 利用完全型人工聽骨或是部分型人工聽骨為患者重建聽骨鏈， 利用骨粉為患者重建上鼓室外側壁。將骨粉鋪平， 利用棉片輕壓， 吸取骨粉水分并將其壓緊， 并涂抹少量的透明質酸鈉凝膠， 利用小塊顳肌筋膜為患者修補鼓膜， 利用余下的骨粉對乳突腔進行填塞， 同時修補患者的乙狀竇前臂以及乳突天蓋的骨質缺損， 填塞乳突尖以及竇腦膜角， 部分患者存在上半規管周圍以及氣房區域骨質， 因為其實施填塞， 從而縮小乳突腔， 并使乳突腔能夠呈光滑狀態， 與正常耳道形態接近， 骨粉處理方式同上;將剩余顳肌筋膜全部鋪在患者的乳突腔內， 盡可能的將骨粉完全覆蓋;實施耳甲腔成形， 同時應在面神經嵴上鋪外耳道皮瓣。筋膜表面應當采用止血紗布進行覆蓋， 并在患者乳突腔內填塞膠原蛋白海綿塊以及紗條， 為患者分層縫合傷口， 并實施加壓包扎。手術結束后10 d將紗條去除， 為患者換藥， 直至患者乳突腔完全上皮化。

1. 3 觀察指標 觀察患者手術結束后的鼓膜形態以及乳突腔形態， 同時分析術腔完全上皮化時間以及患者術后聽力改善情況。

2 結果

手術結束后為患者隨訪1～5個月， 參與研究的20例患者均為干耳。手術結束后， 與正常耳道相比， 術后乳突腔的光滑完全上皮化術腔較為寬大， 術腔不存在異常凹陷現象， 且患者鼓膜完整。未發生筋膜脫落、移位以及壞死現象， 不存在骨粉散落現象;其中2例患者出現肉芽， 但經過換藥后癥狀好轉?；颊叩男g腔完全上皮化時間為28～29 d， 平均術腔完全上皮化時間（26.5±1.35）d。20例患者中， 14例患者實施人工聽骨聽力重建， 5例患者由于鼓室內存在大量肉芽或是存在瘢痕粘連現象導致聽力重建條件不足， 未實施聽力重建干預;3例患者手術前經聽力檢測后顯示患者存在重度感音神經性聾， 為其實施聽力重建。14例實施聽力重建的患者中， 6例采用部分型人工聽骨， 8例采用完全型人工聽骨?；颊叩钠骄犃μ岣撸?1.74±1.83）dB，?聽力重建效果良好。

3 討論

采用開放式乳突根治術治療的患者， 由于手術結束后出現乳突結構的變化， 常會存在不易干耳以及佩戴助聽器不良等問題， 實施乳突腔填塞的主要目的是為了將患者的乳突腔體積縮小， 從而使患者的正常生理功能能夠恢復。有研究得出， 乳突腔縮小對于恢復患者咽鼓管功能有一定的積極意義。開放式乳突根治術治療后通常會形成一個較正常外耳道更加寬大的腔。在實施開放式乳突根治術時關鍵之處是切除累及患者上鼓室病變， 因此， 在患者的鼓室天蓋下方位置處可能會形成一個形狀不規則的口袋型結構， 同時會導致鼓膜失去附著點。除此之外， 治療結束后可能會在患者的水平半規管上方氣房后、水平半規管上方、面神經外側膝和乳突天蓋之間產生較深的縫隙， 將突尖氣房充分清除后會在患者的面神經段后產生口袋型結構。與此同時， 在手術結束后患者的乙狀竇前、面后氣房和竇腦膜角以及后半規管周圍均會出現一些不規則凹陷。由于受到上述因素的影響， 導致患者的乳突腔出現不規則形態， 對手術結束后患者的乳突腔引流以及通風產生影響， 導致患者術后不干耳[3， 4]。

開放式乳突根治術的術腔填塞主要是為了能夠使患者術后乳突腔成為光滑的、外口較大的與桶型較為接近的結構， 且該結構與正常耳道的結構相似， 對于耳道通風、佩戴助聽器以及清理外耳道等具有一定的積極意義。開放式乳突根治術后患者聽力重建， 需要患者的鼓室能夠維持一定空間形態， 保持鼓膜形態正常， 將上鼓室開放后應重建上鼓室外側壁， 確保聽力重建效果良好。在為患者清除病變的基礎上， 為其實施開放式乳突根治術后乳突填塞的臨床研究相對較多， 現階段臨床應用的填塞方法多種多樣， 填塞物的效用主要分為兩種;①能夠縮小患者的乳突腔體積， 使乳突腔形態能夠得到改善;②使軟組織瓣能夠促使患者乳突腔上皮化加快[5， 6]。根據填塞物的來源可以將其劃分為自體組織以及羥基磷酸鈣等異體材料。自體材料中主要包括游離組織以及帶蒂組織， 游離組織中主要包括骨片、骨粉、脂肪、軟骨以及筋膜等， 帶蒂組織包括蒂在上方的顳肌肌瓣、蒂在下方或是蒂在前方的耳后骨膜瓣以及耳后肌瓣、帶蒂顳肌筋膜等。在開放式乳突根治術后乳突填塞中最為理想的填塞物應當為組織相容性良好、不會出現移位現象， 且能夠長期維持穩定體積， 不易發生感染， 且為患者再次實施手術時能夠輕易將其移去。有研究指出， 在手術結束后， 帶蒂鼓膜瓣尖端可能出現攣縮現象， 導致形成上鼓室內陷以及囊袋， 并且在乳突根治術中獲得的軟骨量相對較小， 不能滿足患者的乳突填塞需求。除此之外， 不論是帶蒂肌肉組織或是不帶蒂肌肉組織， 在實施填塞之后均尤發生組織壞死以及組織萎縮的可能性， 繼而導致患者乳突腔出現再次擴大的癥狀， 而患者的脂肪組織則存在較大的液化壞死風險[7， 8]。

近幾年來， 在開放式乳突根治術中骨粉得到了廣泛應用， 同時與各種骨膜瓣、肌骨膜瓣以及游離筋膜聯合使用， 在治療中取得了良好的治療效果。骨粉屬于乳突腔填塞材料， 在實際的應用過程中， 能夠長時間維持一定體積， 且壞死率以及萎縮發生率較低， 經觀察， 在填塞組織內能夠看到骨反應， 其中有新骨形成。手術結束后， 經CT檢查顯示患者經過一段時間的骨化后， 骨粉填塞區域的骨密度有明顯增多現象， 且具有良好的組織塑形， 體積未出現縮小變化， 在實際應用過程中具有顯著應用價值[9， 10]。本研究結果顯示， 在開放式乳突根治術中應用骨粉后， 20例患者均為干耳， 患者術后鼓膜形態趨于正常， 乳突腔體積明顯縮小;平均術腔完全上皮化時間為（26.5±1.35）d。其中14例患者實施人工聽骨聽力重建， 平均聽力提高（11.74±1.83）dB，?聽力重建效果良好， 這提示在開放式乳突根治術中應用骨粉效果良好。

綜上所述， 在開放式改良乳突根治術術腔中實施骨粉填塞， 術腔表面光滑， 且愈合時間短， 患者的鼓膜形態良好， 聽力重建效良果好， 值得推廣。

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[收稿日期：2020-04-07]