2型糖尿病及非糖尿病患者的RDW與ACS冠狀動脈病變嚴重程度的相關性分析

吳婷婷，曹秋梅，唐俊楠

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科，北京 100176；2.鄭州大學第一附屬醫院心內科，河南 鄭州 450052)

隨著中國的快速發展，我國人口已經逐漸老齡化，患心血管病例數也在不斷增加。據2018年國家心血管病中心的《中國心血管病報告2018》[1]顯示，目前中國有大約2.9億人患有心血管病，患病例數占居民整體疾病死亡總數的40%以上，心血管疾病已經是導致居民死亡上升的首要原因。針對心血管疾病，應該引起高度重視。心血管疾病中的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，是發病率較高的一種急癥，也是猝死的主要原因，尤其在合并血糖升高時，發病率及猝死率更高。因此早期對冠狀動脈血管進行評估，并對患者進行合理的干預對臨床醫生顯得尤為重要[2]。近年不斷有研究表明紅細胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)對心血管病有一定預測作用，但缺乏與其嚴重程度的相關性研究。本文旨在分析2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,2-DM)及非糖尿病患者RDW與ACS冠狀動脈血管嚴重程度的關系，探討RDW對冠狀動脈病變嚴重程度預測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年3月在北京同仁醫院急診內科明確為ACS并收入心內科行冠狀動脈造影(coronary arteriography,CAG)的患者2 350例，進行有效篩選后，可進行有效分析的數據共497例，包括2-DM患者213例、血糖正?；颊?84例。入選的所有ACS患者均符合2014年美國心臟病學會與美國心臟病協會(American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC)所制定的診斷標準，2-DM患者均符合2015年美國糖尿病協會(American Society of Clinical Oncology，ADA)發布的診斷標準[3]。排除標準：①年齡超過75歲；②有介入禁忌證者；③既往存在冠心病病史者；④心力衰竭患者[左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%]；⑤貧血、炎癥性疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、風濕免疫相關疾病、慢性肺部疾病、甲狀腺疾病、腦血管疾病患者；⑥近6個月內參加過其他臨床試驗者；⑦劇烈活動及過度勞累者。

本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 所有2-DM組(1組)與血糖正常組(2組)分別于急診就診時即刻抽取肘靜脈血，采用全自動血細胞分析儀測定血常規。住院后詳細采集病史資料，測量身高、體重。次日晨起空腹抽取肘靜脈血采用全自動生化分析儀完成肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等相關指標檢測。采用Judkins法[4]進行CAG，由兩名經驗豐富的心血管內科介入醫師獨立閱讀冠狀動脈造影圖像并作出診斷。2-DM組(1組)與血糖正常組(2組)的冠狀動脈病變嚴重程度根據SYNTAX評分系統得出的結果將患者分別進行組內分組。SYNTAX評分為0～22分區間的，判定為低分組；SYNTAX評分為23～32分區間的，判定為中分組；SYNTAX評分超過33分以上的，判定為高分組。1組分別用A1、B1、C1代表低、中、高分組；2組用A2、B2、C2代表低、中、高分組。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析的Spearson相關性分析，同時相關性分析最后采用Z檢驗(又稱U檢驗)來衡量樣本量是否符合標準正態分布。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床資料比較 1組與2組的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、家族史、體重指數(body mass index,BMI)、血脂的一般臨床指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料的比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.21、2組組內RDW比較 綜合SYNTAX評分進行的分組，1組的A1、B1、C1與2組的A2、B2、C2進行劃分，同時進行整體RDW比較分析，結果表明，B1、C1組RDW高于A1組，C1組RDW高于B1組，B2和C2組RDW均高于A2組(P<0.05)，見表2。

表2 1、2組組內RDW比較分析Table 2 Comparison and analysis of RDW among groups 1 and groups 2

2.3RDW與SYNTAX評分相關性分析 1組中RDW與SYNTAX評分相關性呈正相關(r=0.758，P<0.01)；2組中RDW與SYNTAX評分呈正相關(r=0.675，P<0.01)；在所有入選的497例患者中RDW與SYNTAX評分呈正相關(r=0.686，P=0.041)。通過對1組和2相關系數進行Z檢驗結果顯示，2組間的RDW與SYNTAX評分相關系數差異無統計學意義(Z=-1.960,P=0.373)。

3 討 論

目前ACS發病率有逐年升高的趨勢，成為人類健康的一大殺手。而且臨床表現證明ACS患者的冠狀動脈病變程度越重，預后就越差，猝死率越大。在合并血糖升高時，由于糖尿病神經損傷，部分患者的臨床表現并不典型，導致錯過最佳治療時機，增加病死率。因此早期對冠狀動脈血管進行評估，及時意識到高風險患者并對其進行合理的干預，對預防缺血事件減少病死率十分重要。目前尚缺乏快速、經濟的檢驗指標評估冠狀動脈血管病變程度，近年部分研究表明RDW升高對于冠心病發病有一定的預測作用[5]。動脈硬化是ACS的主要病理基礎，而動脈硬化形成的關鍵因素則是炎癥反應，研究表明炎癥因子參與斑塊不同狀態的進展形成，如斑塊內出血、破潰、血栓形成等，因此炎癥指標的變化可在一定程度上反映冠狀動脈病變程度。研究認為，RDW水平升高是潛在炎癥反應的體現，是反映慢性炎癥和氧化應激的重要指標。另外，還有研究指出高RDW水平與糖尿病血管并發癥發生有一定關系，是評估糖尿病患者血管情況好壞的臨床指標[6]。

在本研究中，1組與2組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、家族史、BMI、血脂的差異均無統計學意義；RDW水平在A1、B1、C1、A2、B2、C2組間的差異有統計學意義。在2組中，隨著SYNTAX評分升高，RDW水平也隨之升高，且RDW水平在A2、B2、C2 3組間的差異有統計學意義。在對入選的1組、2組及全部497例患者的RDW水平與SYNTAX評分相關性的分析來看：RDW水平無論是對2-DM患者還是非糖尿病患者均可作為評價ACS冠狀動脈嚴重性的指標。由此可見，RDW水平不受血糖影響，不論是2-DM患者還是血糖正常的患者，均可以作為ACS冠狀動脈血管嚴重程度的評價指標，而且2-DM患者的整體RDW水平較高、冠狀動脈病變相對嚴重。所以臨床工作中ACS患者在RDW水平較高時應該高度警惕，意識到病情嚴重性，尤其是那些合并2-DM的患者。

目前在臨床上RDW應用已經十分廣泛，反映在外周血紅細胞體積的變異性，通常RDW還可以用于貧血患者的鑒別與診斷。但近期一些研究表明，多種心血管疾病與高RDW水平密切相關，例如冠心病、心力衰竭、心房顫動等，高RDW水平也是其不良預后的預測指標[7]。范臻佳等[8]歷時7年通過對全國隨機調查的7 556例患者進行實時跟蹤調研研究發現，RDW水平指標升高1%，冠心病發病風險率就提高1.38%。鄒原方等[9]運用SPSS統計學工具對1 796例ACS患者的RDW水平進行分析,發現高RDW水平組在6個月內的心血管病患者的心血管病死率及全因病死率均高于對照組。Maki等[10]通過對580例，采用CAG確診的冠心病患者統計，發現SYNTAX評分超過32分的患者RDW水平明顯升高，通過多元Logistic回歸分析結果顯示，RDW水平是冠心病嚴重程度的重要預測指標。可以看出，冠心病發病風險、預后、病死率等的預測因子可以用高RDW水平來衡量。截止目前，高RDW水平的具體病理機制尚不清楚。部分研究指出促紅細胞生成素、年齡、妊娠、勞累等生理因素均會影響RDW水平。另有不少學者研究[11]認為異常炎癥反應以及不同的氧化應激程度可能是RDW水平差異的主要因素。而且整個動脈粥樣硬化病變的過程都有血管內皮細胞的炎癥反應參與，同時氧化應激效應有效促進動脈粥樣硬化斑塊的增大[12]。同時有研究表明冠心病患者中RDW與炎癥因子存在相關性[13]。結合本研究，通過2-DM組與血糖正常組的組間、組內比較及相關性分析，不論2-DM患者還是血糖正常患者SYNTAX評分越高RDW水平越高，SYNTAX評分與RDW水平呈正相關，也就是說高RDW水平往往提示出更復雜、更嚴重的冠狀動脈病變。因此，在臨床中出現胸痛患者，如高度懷疑ACS且RDW水平較高，應關注病情變化及時行CAG并進行系統治療。另外糖尿病也是ACS患病危險因素之一，在本研究中提示[14]，糖化血紅蛋白可以作為2-DM患者出現ACS時評估冠狀動脈血管嚴重性的指標，但對于血糖正常的患者糖化血紅蛋白臨床意義不大，且RDW水平不受糖化血紅蛋白水平影響[15]。另外，2-DM患者的RDW水平及SYNTAX評分整體高于血糖正常的患者，因此對于部分2-DM患者合并ACS當臨床表現不典型時，出現高RDW水平時應引起臨床醫生足夠的重視，早發現、早干預，營救心肌。

綜上所述，不論是2-DM患者還是血糖正常的患者，RDW可以作為ACS冠狀動脈血管嚴重程度的評價指標。由于本研究觀察的樣本量偏少，而且高RDW水平機制尚未完全明確，想要更確切的結果，未來還需要大規模、雙盲、隨機對照的多樣本量來進一步驗證。