TIMI心肌灌注幀數(shù)在STEMI患者PCI術(shù)后MVO評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

趙甲彧，劉雅婷，朱 男，張 芳

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 秦皇島 066000；2. 河北省秦皇島市第一醫(yī)院超聲科，河北 秦皇島 066000)

我國(guó)急性心肌梗死病死率總體呈升高態(tài)勢(shì)，雖然ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)比例較前進(jìn)一步提升，但是我國(guó)急性心肌梗死整體的病死率拐點(diǎn)并未出現(xiàn)[1]，并呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[2]。STEMI行PCI約有三分之一的患者存在心肌微循環(huán)障礙(microvascular obstruction, MVO)，而MVO可導(dǎo)致急性心肌梗死患者心臟事件和病死率升高[3]。既往針對(duì)心肌灌注的影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)主要依靠心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG)和心肌呈色分級(jí)(myocardial blush grades,MBG)，雖然上述手段均被證實(shí)同患者的臨床預(yù)后有明顯的相關(guān)，但是上述指標(biāo)的主觀及非定量特性，注定觀察結(jié)果受主觀因素影響，可重復(fù)性差[4]。TIMI心肌灌注幀數(shù)(TIMI myocardial perfusion frame count,TMPFC)實(shí)現(xiàn)了心肌微循環(huán)的影像學(xué)實(shí)時(shí)客觀定量評(píng)價(jià)。TMPFC以95.5為截?cái)嘀祵?duì)MVO檢測(cè)的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值要顯著優(yōu)于校正 TIMI 計(jì)幀法(corrected TIMI frame count,CTFC)、TMPG和MBG，TMPFC是MVO診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。本研究應(yīng)用TMPFC評(píng)價(jià)STEMI患者急診PCI術(shù)后微循環(huán)狀態(tài)，探索TMPFC同臨床預(yù)后的關(guān)系。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年6月我院收治的STEMI并成功行急診PCI的住院患者200例，診斷和治療符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015年STEMI診斷和治療指南[6]。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病并行于12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)；②僅針對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克；②病變開(kāi)通失敗、不適宜行PCI或擬行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；③風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能衰竭及重度感染；④存在抗凝、抗血小板藥物禁忌；⑤對(duì)利多卡因或碘造影劑過(guò)敏。

1.3方法 所有患者均行急診PCI及支架植入術(shù)，即刻記錄病變相關(guān)血管的造影劑著色和排空幀數(shù)，造影時(shí)間必須持續(xù)至造影劑排出心肌、心肌顯影消失。TMPFC的第一幀定義為造影劑到達(dá)梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并出現(xiàn)心肌顯影(F1)；最后一幀定義為心肌顯影消失，即恢復(fù)至未打造影劑前水平(F2)；TMPFC是F2和F1在以30幀/s為標(biāo)準(zhǔn)幀數(shù)速率下的差值；既往研究證實(shí)TMPFC>95.5提示存在MVO，故根據(jù)TMPFC將入組患者分為MVO組(觀察組,82例)和非MVO組(對(duì)照組，118例)[5]。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床基線(xiàn)資料 比較2組性別、年齡、吸煙史、高血壓病、糖尿病、梗死前心絞痛、Killip心功能分級(jí)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血小板、肌酐、血糖、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)峰值。

1.4.2PCI相關(guān)資料 比較2組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至再灌注時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架后擴(kuò)張、支架后擴(kuò)張壓力、多支病變、抽吸導(dǎo)管使用、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、TIMI 3級(jí)、TMPG 3級(jí)、TIMI心肌灌注幀數(shù)等。

1.4.3隨訪(fǎng)指標(biāo) 隨訪(fǎng)并記錄2組出院后6個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和6個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件(major cardiovascular adverse events，MACE)發(fā)生情況。采用改良Simpson法測(cè)量LVEF。MACE定義為心源性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭和梗死相關(guān)動(dòng)脈再次血運(yùn)重建。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素確定采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床基線(xiàn)資料和隨訪(fǎng)指標(biāo)比較 隨訪(fǎng)6個(gè)月MACE事件發(fā)生情況：對(duì)照組發(fā)生心力衰竭事件2例；觀察組發(fā)生心力衰竭6例，再發(fā)心肌梗死3例，梗死相關(guān)動(dòng)脈再次血運(yùn)重建2例，心源性死亡1例。觀察組糖尿病發(fā)生率、血糖、cTnI峰值、MACE發(fā)生率高于對(duì)照組，梗死前心絞痛發(fā)生率、基線(xiàn)LVEF、6個(gè)月LVEF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組性別、年齡、吸煙史、高血壓病、Killip心功能分級(jí)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血小板計(jì)數(shù)、肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

2.22組PCI相關(guān)資料比較 觀察組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，支架后擴(kuò)張、多支病變、抽吸導(dǎo)管使用、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、TMPFC高于對(duì)照組，TIMI 3級(jí)、TMPG 3級(jí)占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組首次醫(yī)療接觸至再灌注時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架后擴(kuò)張壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組介入手術(shù)相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of angioplasty characteristics between two groups

2.3MVO發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以MVO(是=1，否=0)為因變量，以糖尿病(是=1，否=0)、血糖(連續(xù)型變量)、支架后擴(kuò)張(是=1，否=0)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(是=1，否=0)、抽吸導(dǎo)管使用(是=1，否=0)、多支病變(是=1，否=0)、梗死前心絞痛(是=1，否=0)、cTnI峰值(<32 μg/L=1，32～62 μg/L=2，>62 μg/L=3)、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(<200 min=1，200～275 min =2，>275 min =3)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，cTnI峰值和發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間是MVO發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.014，95%CI：0.951～1.082；OR=1.368，95%CI：1.149～1.627)，見(jiàn)表3。

表3 MVO發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of myocardial microcirculation obstruction

2.4MACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以MACE(是=1，否=0)為因變量，以血糖(連續(xù)型變量)、抽吸導(dǎo)管使用(是=1，否=0)、梗死前心絞痛(是=1，否=0)、TIMI 3級(jí)(是=1，否=0)、TMPG 3級(jí)(是=1，否=0)、cTnI峰值(<32 μg/L =1，32～62 μg/L=2，>62 μg/L=3)、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(<200 min =1，200～275 min =2，>275 min =3)、基線(xiàn)LVEF(連續(xù)變量)、TMPFC(<95.5幀=1，95.5～130幀=2，>130幀=3)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TMPFC是STEMI患者6個(gè)月發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(OR=1.040，95%CI：1.007～1.092)，見(jiàn)表4。

表4 MACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of MACE

3 討 論

急診PCI是目前治療STEMI最重要的再灌注手段之一，目的是盡快開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救瀕臨壞死的缺血心肌，減小梗死面積，改善患者預(yù)后[7]。然而，即使急診PCI開(kāi)通心外膜傳導(dǎo)血管，并不意味心肌再灌注有效。雖然我國(guó)近幾年血管開(kāi)通和支架植入比例明顯升高，但病死率及遠(yuǎn)期預(yù)后未見(jiàn)明顯改善[8]，有效的心肌再灌注同患者臨床預(yù)后息息相關(guān)，而并不等同于支架植入[3, 9]，因此MVO作為改善患者臨床預(yù)后的主要障礙亟待解決。

冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查是急性心肌梗死患者的必要檢查，因此通過(guò)影像學(xué)評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是簡(jiǎn)單、易行的，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和器械操作時(shí)間。目前評(píng)價(jià)手段有TIMI血流分級(jí)、CTFC、TMPG和MBG，其中TIMI血流分級(jí)、CTFC是評(píng)估造影劑是否達(dá)到病變血管遠(yuǎn)端及到達(dá)速度的指標(biāo)，CTFC在TIMI血流的基礎(chǔ)上應(yīng)用記幀法的客觀量化指標(biāo)，但其本質(zhì)為心外膜大血管的血流分級(jí)，CTFC診斷MVO的敏感度為35.8%，而TIMI血流分級(jí)僅為15.8%[5]。TMPG、MBG是針對(duì)微循環(huán)灌注的特異指標(biāo)，但是上述指標(biāo)是通過(guò)影像主觀判斷得出的半定量結(jié)果，受主觀影響較大，結(jié)果可重復(fù)性差，其為等級(jí)變量不利于小規(guī)模臨床試驗(yàn)推廣，雖然既往的臨床試驗(yàn)提示TMPG、MBG與心肌存活、心功能及患者預(yù)后具有相關(guān)性[10-11]，但對(duì)MVO判斷的敏感度較低[5, 12]。

TMPFC作為一項(xiàng)心肌微循環(huán)的影像學(xué)實(shí)時(shí)客觀定量評(píng)價(jià)，優(yōu)于既往影像學(xué)指標(biāo)。2010年，針對(duì)健康人群和急性心肌梗死患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)TMPFC<90為心肌微循環(huán)正常值，而TMPFC>130是心肌梗死患者出院后短期及中期的MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，TMPFC預(yù)測(cè)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值高于TMPG和MBG[4]。2015年后續(xù)的研究在結(jié)合心臟核磁評(píng)估后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)TMPFC>95.5是MVO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，異常的TMPFC值意味著更大面積的心肌壞死和更低的射血分?jǐn)?shù)[5]。本研究結(jié)果顯示，2組cTnI峰值、基線(xiàn)LVEF、6個(gè)月LVEF、MACE事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且TMPFC是心肌梗死患者6個(gè)月MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)大型急性心肌梗死微循環(huán)相關(guān)臨床研究均引入TMPFC作為評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，2組首次醫(yī)療接觸至再灌注時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且是MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。缺血再灌注時(shí)間延長(zhǎng)是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，再灌注時(shí)間每延遲1 h，病死率增加10%[13]。近年來(lái)隨著我國(guó)胸痛中心的發(fā)展，目前急診PCI治療的門(mén)球時(shí)間在成熟的胸痛中心進(jìn)行很大程度的改進(jìn)，門(mén)球時(shí)間較前顯著縮短[14-15]，院內(nèi)延遲在整個(gè)急性心肌梗死救治過(guò)程中所占的比例逐漸減少。對(duì)急性心肌梗死整個(gè)病程的認(rèn)識(shí)有待提高，縮短整個(gè)救治流程不能只單單關(guān)注院內(nèi)延遲，提高公眾對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)知，普及急性心肌梗死規(guī)范化救治流程的宣教工作也是胸痛中心發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，TMPFC作為一種新的客觀定量微循環(huán)評(píng)價(jià)指標(biāo)，優(yōu)于既往TIMI、TMPG分級(jí)等影像學(xué)微循環(huán)評(píng)估手段。TMPFC升高同STEMI患者心肌壞死面積增大、心功能顯著異常具有相關(guān)性；TMPFC可以更好地指導(dǎo)STEMI患者的臨床診療。本研究為單中心、小樣本研究，還需前瞻性、多中心聯(lián)合及大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步論證。