骨折患者出院前發生下肢深靜脈血栓26例回顧性分析

寧艷婷，丁俊琴，李春柳，齊向北，李 升，李智勇

(河北醫科大學第三醫院湘江院區骨科，河北 石家莊 050035)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指由于血液在深靜脈血管腔內非正常凝結形成的血栓阻塞深靜脈管腔，導致下肢深靜脈血液回流功能障礙。同時其深靜脈栓子的脫落隨靜脈血液回流，阻塞肺動脈或其分支系統可引起肺栓塞等嚴重并發癥。DVT和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE )，是骨科疾病最常見的并發癥之一。嚴重的創傷、骨折尤其是下肢骨折、髖膝關節置換、脊髓損傷等與VTE的發生密切相關[1]。骨科大手術后下肢DVT的發生率高達30%～50%，尤其易發生于嚴重的下肢損傷中[2-3]，這引起臨床骨科醫師的高度重視。國內外專家和學者對此進行大量臨床研究，先后提出多項關于血栓預防及診療的規范和指南以指導臨床工作[4-7]，在圍手術期及時采取抗凝或溶栓等必要措施，避免VTE等并發癥。但目前國內外的研究主要集中于術前及術后下肢DVT的檢查及處理，對于出院前復查下肢深靜脈超聲還尚未發現相關研究及文獻報道，筆者回顧性分析術前及術后均未發現下肢DVT但出院前行下肢彩色多普勒超聲檢查時發現DVT的患者進行，探討骨科手術患者出院前復查下肢深靜脈彩色超聲的重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—6月于河北醫科大學第三醫院行手術治療的患者26例，隨訪6個月以上，占同期骨科總住院人數的4.01%(26/648)；其中男性10例，女性16例；年齡31～91歲，平均(60.20±13.48)歲；平均住院時間(18.55±2.08) d。其中有吸煙史者8例，包括已戒煙10年以上2例和吸煙平均8支/d 6例；有慢性高血壓病史有5例，糖尿病病史者4例，無其他基礎疾病史。髖關節置換和髖部骨折(包括骨盆髖臼骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折)9例，膝關節表面置換及膝部骨折6例，踝關節骨折及足部骨折2例，下肢管狀骨骨折5例，多發骨折4例。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①骨科相關疾病(上肢骨折除外)，且需臥床無法站立行走并行手術治療，住院時間2周以上；②骨折患者受傷時間為1周以內；③術前及術后3 d常規進行下肢DVT檢查時均為陰性檢查結果，但出院前(術后2周)復查彩色超聲時發現下肢DVT患者。排除標準：①既往有創傷、手術病史；②有明確的深靜脈血栓病史，進行相關治療；③長期服用抗凝藥或溶栓治療者；④動脈血栓相關疾病及血液病患者；⑤伴有其他疾病從而導致血流動力學改變的患者。

1.3方法 患者先采取平臥位，大腿外旋外展，依次檢查髂外、股總、股淺、股深、脛前靜脈，然后取俯臥位或側臥位，體位受限者可輔助抬高患肢，檢查腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈。觀察血管的走行、連續性、管壁的情況及管腔內有無血栓的形成，如有管腔內血栓的形成，則進一步觀察管腔內血栓的累及位置、血栓形成累及的區域范圍。彩色靜脈多普勒檢查(SIEMENS X3000彩色多普勒超聲診斷儀及GE LOGIQ BOOK便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為2～5 MHz，高頻線陣探頭頻率為7.5～11 MHz)觀察管腔內血流是否充盈的狀態，脈沖多普勒檢查管腔內靜脈的流速及管腔內血流充盈頻譜的變化，同時和健側靜脈進行對比。出現在髂總靜脈至股靜脈段的血栓為中央型血栓，出現在腘靜脈及小腿深靜脈叢的血栓為周圍型血栓，血栓彌漫于下肢所有深靜脈系統為混合型血栓[8]。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13種血栓類型一般資料比較 下肢DVT患者共26例，中央型血栓3例(股淺靜脈血栓3例)，占11.54%；周圍型血栓22例(腘靜脈血栓3例，脛后靜脈血栓3例，腓靜脈血栓5例，小腿肌間靜脈血栓11例)，占84.61%；混合型血栓1例，占3.85%。3種血栓類型在性別、年齡、是否肥胖、有無高血壓、有無糖尿病、手術方式及有無輸血史之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3種血栓類型一般資料比較Table 1 Comparison of general information of three types of thrombus (例數，%)

2.23種血栓類型 3種血栓類型的骨折類型構成比差異無統計學意義(P>0.05)。其中多發骨折共4例，占15.38%；髖關節置換和髖部骨折(包括骨盆髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折)共9例，占34.62%；膝關節表面置換及膝部骨折共6例，占23.08%；踝關節骨折及足部骨折共2例，占7.69%；下肢管狀骨骨折共5例，占19.23%。見表2。

表2 3種血栓類型的骨折類型構成比較Table 2 Comparison of fracture types of three types of thrombosis (例數，%)

2.3患者轉歸 給予溶栓治療12例，其中行下腔靜脈濾器植入術和溶栓治療4 例，定期復查下肢深靜脈超聲，最終均好轉出院。給予院外口服利伐沙班、阿司匹林等藥物治療10例，定期隨訪，門診復查下肢深靜脈彩色超聲，均預后良好。無死亡病例。所有患者在抗凝與溶栓治療過程中，無大出血及肺栓塞等相關并發癥發生。

3 討 論

靜脈血栓形成的3大危險因素為靜脈血流滯緩、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態。DVT是骨科術后常見并發癥之一，對于行創傷骨手術的患者而言，肢體應力解剖結構已遭受嚴重損傷，創傷會引起血小板含量增加，使血液處于高凝狀態，即血液黏稠度增加、血流停滯[9-10]，同時骨折患者術前臥床，患肢制動，肢體活動受限，下肢各肌群的收縮力下降，一系列影響機制直接導致下肢靜脈回流障礙，血液中細胞大量聚集，引發血管內皮細胞損傷，在下肢受損傷的部位引起白細胞聚集及血小板的黏附，平滑肌異常增殖，從而造成血液凝固、血液循環功能障礙，繼而出現下肢DVT[11-12]。術中麻醉、手術操作及術后臥床均會導致血液流動滯緩，使血液處于高凝狀態[13]，使得患者術前、術后形成深靜脈血栓的概率大大增加。

美國胸科醫師協會對第9版《抗栓治療及血栓預防指南》(ACCP-9)的修訂和重大更新及骨科大手術VTE預防指南的頒布[14]，說明預防骨科疾病的VTE已引起臨床醫師的高度重視并將指南應用于臨床中。骨科醫師均能在術前及術后及時采取相關措施預防下肢DVT。

本研究中26例患者均在圍手術期采取低分子肝素類藥物皮下注射預防下肢DVT，并且骨折術后早期對患者及家屬進行常規預防血栓形成的宣教，如告知患者股四頭肌等部位的長收縮練習法，根據骨折的固定情況，進行結合有效的踝關節環轉運動、屈伸運動等活動訓練，通過“踝泵”的原理促進靜脈血液回流。進行康復活動時，應用彈力襪或彈力繃帶的方式對淺靜脈施以適當的壓力，以此增加靜脈血的回流速度，緩解下肢水腫程度，預防血栓發生。尤其對于關節置換患者，可根據恢復情況術后1周內逐漸站立行走，減少臥床時間。同時，在術前及術后定期檢查下肢靜脈曲張情況、足背動脈搏動及足趾末梢血運循環，觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、感覺和局部加壓包扎的松緊度等，做好血常規、凝血時間及凝血酶原時間、D-二聚體等相關化驗指標的測定。

盡管采取了以上措施，而且術前及術后3 d下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查未見明顯血栓形成，但出院前(術后2周)復查彩色超聲時仍發生下肢DVT，表明盡管對住院患者進行預防血栓的宣教并采取相應措施預防血栓形成，但一些骨科患者仍因創傷后肢體疼痛、腫脹及局部牽引、固定等因素，導致下肢活動明顯減少，肌無法有效收縮，從而導致局部靜脈血液回流淤滯，增加DVT發生的風險。此外創傷與骨折本身可引起軟組織、靜脈血管內膜廣泛損傷，激活凝血系統，誘發血栓形成；而大量失血，導致機體處于應激狀態，血液重新分布，緊急供應重要臟器，外周血流量銳減，血液流速減慢，附壁炎性因子釋放，血小板聚集，血栓形成的風險進一步增加[15-16]，手術過程中直接導致靜脈血管壁的損傷，激活內源性及外源性凝血途徑，血液中血小板及凝血因子數量增加，血液處于高凝狀態[17]。即使住院期間皮下注射預防量低分子肝素鈉注射液，但出院前復查時依然有發生下肢DVT的情況。Kozak等[18]研究表明，在實際臨床工作中，即使部分患者的檢驗結果顯示血栓形成的概率較低，但仍有較高風險復發下肢DVT。

本研究中下肢靜脈血栓的分布情況顯示小腿肌間靜脈血栓11例，腓靜脈血栓5例，小腿肌間靜脈血栓是下肢靜脈血栓中最常見的類型，其中以比目魚肌的肌間靜脈血栓最為常見。Cousin等[19]通過超聲分析髖、膝關節置換及骨折手術5 981例，結果顯示下肢血栓發病率35.5%(人工全膝關節置換術后DVT高達50.3%)，遠端血栓達89.3%，其中超半數有比目魚肌間靜脈血栓。由于小腿肌內靜脈瓣數量少，分支多，周圍無深筋膜，靜脈管腔易擴張，擴張后血流更加緩慢淤滯。下肢骨折術后長期臥床活動減少，肢體遠端組織水腫，靜脈血流遲緩，腓腸肌肌肉泵作用消失，管腔進一步擴張，加速血液在靜脈腔內凝固，導致血栓形成[20]。Izumi等[21]研究表明，通過術中刺激腓神經，促使小腿肌同步收縮，減少了下肢靜脈血栓的發生率。本研究中比目魚肌間靜脈及腓腸肌間靜脈血栓占61.54%，超過半數，與以上文獻報道的血栓分布一致，故出院前應常規重點檢查比目魚肌和腓腸肌間靜脈。如未及時采取有效治療措施，周圍型血栓中20% 可發展為中央型血栓，導致嚴重并發癥[20]。

高齡患者機體血管易發生硬化或曲張，且血管壁的彈性明顯降低，血流緩慢。隨著年齡的增加，身體各組織器官呈退行性變化，骨質疏松逐漸加重，同時伴有其他基礎疾病，進一步增加血栓形成的風險。本研究中年齡≥60歲的患者發生下肢DVT有16例，占72.73%。Chen等[22]研究認為年齡是下肢DVT的獨立危險因素，DVT發生的風險隨年齡的增加而逐漸上升。本研究中肥胖性疾病患者4例，慢性高血壓患者5例，糖尿病患者4例。肥胖患者體重指數的顯著增高會使機體血液長期處于高凝狀態；而高血壓及高血脂等疾病是致血液流動緩慢、黏稠的危險因素，高血壓患者大多存在血液指標異常[23]。外周血管內膜的長期慢性損害，可能是DVT高發的原因。糖尿病患者體內血糖代謝變化的幅度較非糖尿病患者體內血糖變化明顯，血糖的改變致體內血流動力學發生改變，導致下肢靜脈血流處于淤滯或湍流狀態，同時骨折創傷患者機體處于應激狀態，導致體內釋放大量的細胞因子，從而激活了體內的內源性凝血途徑，血小板活化，因此血栓形成的風險明顯增高。李辰陽等[24]研究報道，糖尿病病史術后發生DVT的風險是非糖尿病患者的1.69倍，而那些圍術期出現血糖升高和血糖控制不佳的糖尿病患者更是術后發生下肢DVT的高危人群。

本研究中涉及髖關節置換及髖部骨折共9例，占34.62%，比例最高，這可能跟髖部骨折患者高齡有關，血管組織彈性差，骨折位置較高，同時合并多器官的生理性退變和器質性病變有關。骨折后周圍軟組織損傷明顯，斷端周圍組織浸潤大量炎癥細胞使局部炎癥水腫；骨折創傷本身又可直接引起局部靜脈內膜的損傷和血小板反應性改變，使具有抗凝和促纖溶作用的蛋白C減少，形成血液高凝狀態[12]。術前因骨折關節處疼痛，下肢活動明顯受限，導致髖部骨折后下肢血流相對滯緩。髖部周圍骨折位置較高，靠近近端，中央型血栓的風險也隨之增加。股骨轉子間骨折位于關節囊外，無關節囊的保護，髖部疼痛及腫脹明顯，成為下肢DVT的主要誘因。因膝關節內側副韌帶損傷2例，術后給予跨關節外固定架固定，出院前復查時發生中央型血栓1例，發生周圍型血栓1例，這可能是給予關節制動后肌無法有效收縮，明顯局部血流淤滯，同時因手術等因素激活內源性及外源性凝血途徑，使局部處于高凝狀態導致的。解剖學上腘部深靜脈緊貼膝關節后方，發生骨折時極易損傷腘部血管，術中的旋轉和牽引也會造成靜脈牽拉損傷引發血栓的形成[25]。盡管術前及術后給予預防量低分子肝素抗凝治療，但仍發生下肢DVT。

本研究中有輸血患者形成下肢深靜脈血栓9例，其中中央型血栓1例，混合型血栓1例，可能是輸入懸浮紅細胞及血漿的過程中可能導致血流動力學改變，或輸入過程中導致紅細胞破裂，炎性因子釋放及血漿中凝血因子的大量補充，血液中顆粒、細胞碎片較多，促使血液處于高凝狀態，從而增加下肢DVT的風險。孫健平等[26]通過對147例骨折所致DVT患者臨床資料分析，輸血患者更易發生近端血栓(即腘靜脈以上的靜脈血栓)。Dhillon等[27]研究認為，需要大量輸血的創傷患者發生VTE的風險與輸入的紅細胞數量及新鮮冷凍血漿的數量成正比。

綜上所述，對于骨科患者圍手術期行下肢彩色多普勒超聲檢查DVT已達成共識，在臨床應用中能有效采取預防下肢DVT的措施。但出院前常規復查下肢DVT同樣需要引起臨床醫師的高度重視。彩色多普勒超聲檢查具有安全、簡單方便、實時動態、可重復性、無創傷等優點，可作為DVT常規檢查的首選方法，可在出院前及時發現血栓情況，并采取有效干預措施，減少出院后的醫療隱患，避免肺栓塞等嚴重并發癥的發生，改善患者的預后及提高生活質量，值得臨床推廣。