產時胎心監護不同減速類型減速區面積與新生兒酸中毒的關系

李美華，王雪飛

(山東省德州市婦幼保健院產科，山東 德州 253000)

胎心即胎兒心跳，胎心監護是反映胎兒在子宮內是否正常很重要的數據，正常的胎心是110～160次/min，如果胎心小于這個數據且持續時間較長就可能是胎心減速[1]。引起胎心減速的原因有很多，比如：胎兒缺氧、孕母的原因以及可能存在檢測的誤差等，如果是因為缺氧或者孕母的則需要及時進行相應的治療，產時胎心監護在臨床應用中用于判斷產程中胎兒在宮內的情況，其具有高敏感性的特點能夠及時發現胎兒酸中毒，是常用的胎兒監護方法[2]。在對胎兒狀況的判斷中最為重要的就是胎心率減速，不同減速圖形反映胎兒的不同狀況，因此對胎心監護圖形的正確解讀具有重要意義，它能夠有效降低窒息和酸中毒的概率[3-4]。臨床上發現對胎兒出現缺氧和酸中毒等危險情況判斷的直接信號與胎心監護圖形中減速的深度、每次減速持續的時間和出現減速的頻率有較為明顯的關聯，減速區面積能夠完全涵蓋這些相關指標，因此減速區的面積差異與胎兒出現酸中毒的可能性有較為嚴密的關系。本研究就胎心監護圖形中不同減速類型減速面積與胎兒酸中毒的關系進行分析，以明確不同減速類型減速區面積對胎兒酸中毒的判斷依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月—2019年8月在我院足月分娩的120例產婦為觀察對象，按照胎兒是否出現酸中毒癥狀分為A組(酸中毒組，n=53)，年齡22～36歲，平均(25.28±3.15)歲，觀察對象在產前30～60 min均進行胎心監測，排除因孕母因素需進行剖宮產，非足月胎兒，畸形胎兒等特殊情況。酸中毒診斷標準參考《婦產科學》[3]，出生后胎兒即刻臍動脈血氣分析pH值<7.20和(或)堿剩余值<-12.00 mmol/L診斷為酸中毒。臍動脈血pH<7.2的輕度窒息組為輕度酸中毒組，pH<7.0為重度酸中毒組，產前胎心監護均出現減速情況，早期減速10例，晚期減速15例，變異減速28例；B組(非酸中毒組,n=67)，年齡22～38歲，平均(24.69±3.22)歲，其中40例產前胎心監護圖形出現變異，早期減速11例，晚期減速21例，變異減速8例。2組產婦在年齡、產程等一般資料上的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審核通過，產婦及其家屬對本研究相關內容了解并已經簽署知情同意書。

1.2方法 采用Comen STAR5000胎兒監護儀在孕婦進入分娩室后進行胎心監護，直到胎兒娩出結束監護，取產婦產前30 min的監護圖形進行分析。監護過程中，孕婦取半臥位或左側臥位，在胎心較明顯部位放置多普勒超聲探頭，在宮下二橫指處放置子宮收縮探頭，同時對胎兒心率和子宮收縮情況進行統計。設置走紙速度為3 cm/min，行產時連續監護至胎兒娩出,收集產前0.5 h胎兒監護圖形資料，胎兒出生后立刻使用止血鉗在靠近胎兒一端的臍帶10～15 cm處夾閉剪斷臍帶。用消毒紗布和碘伏進行徹底消毒，避免臍血受到細菌感染，針頭從臍動脈穿過進行取血0.5 mL；臍動脈變為白色時代表取血結束，在取血后10 min內使用CORNLEY BG800全自動血氣分析儀進行分析。將血氣分析的pH值和堿剩余值與各類型減速區單位時間內的減速區面積進行對比分析，減速區面積使用計算機進行自動生成計算。

1.3統計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1早期減速區面積、pH值及堿剩余值比較 2組早期減速區面積差異無統計學意義(P>0.05)，A組pH值和堿剩余值小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 早期減速區面積、pH值及堿剩余值比較

2.2晚期減速區面積、pH值及堿剩余值比較 A組晚期減速區面積明顯大于B組，pH值和堿剩余值明顯小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 晚期減速區面積、pH值及堿剩余值比較

2.3變異減速區面積、pH值及堿剩余值比較 A組變異減速區面積顯著大于B組，pH值和堿剩余值明顯小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 變異減速區面積、pH值及堿剩余值比較

2.4不同酸中毒程度組的減速區面積比較 輕度酸中毒組減速區面積小于重度酸中毒組(P<0.05)，見表4。

表4 酸中毒程度與減速區面積之間的關系比較

3 討 論

胎心監護對判斷胎兒在母體內的狀態具有重要作用，對胎心監測圖形的正確解讀對正確判斷胎兒狀況尤為重要[5]。胎心減速是缺氧引起的迷走神經介質產生反射，進而導致胎兒心率降低，缺氧時間超過3 min會對抑制心肌使心率再次減慢。胎心減速，如果變化處于正常變化區間內，只是偏低，這種情況可能是因為胎兒出現了輕微的缺氧癥狀，應該給予吸氧治療[6]。母親服用藥物、飲用咖啡等，也會影響到胎心，造成胎心減速的現象。如果胎心減速發生的頻率過高，而且胎心低于100次/min，胎兒可能是出現了嚴重的缺氧現象，最嚴重的缺氧會導致胎兒宮內死亡。胎心異常不一定都是因為胎兒在宮內缺氧造成的，母體的因素也會引起胎心減速，比如孕婦存在高危因素，前置胎盤、羊水異常、高齡、胎盤氣體交換障礙等都可能引起胎兒胎心異常[7]。胎兒自身出現變化也會引起胎心減速，比如出現臍帶纏繞、擰轉、打結等狀況，羊水異常，胎兒早產等，胎心減速是胎兒出現危險的信號，對胎兒來講如果沒有進行相應的治療，很可能出現死胎的癥狀。長時間的缺氧、胎心減弱對胎兒的大腦智力以及其他身體機能都會產生影響，所以出現胎心減速時一定要引起注意[8]。缺氧狀況得到解決后胎兒心率變化再次回歸基線，因此胎兒缺氧狀況越嚴重減速圖形的減速深度越深，面積也就隨之增大。在產婦分娩過程中容易出現缺氧狀況的是子宮收縮階段，子宮收縮會導致宮腔內壓力和動脈阻力大幅增加，子宮胎盤內血量造成胎兒處于缺氧環境的狀況[9]。由于產時子宮收縮，子宮肌層內的壓力有可能超過螺旋動脈內的壓力，導致母體內進入絨毛間隙的血流量產生間歇性停止。如果血流停止時間過長或對胎盤功能造成嚴重損害都可能會導致胎兒酸中毒。在這樣的挑戰下，胎兒往往通過重新分配某些重要臟器的血流量，例如大腦、心臟和腎上腺腺體，從而減少血液流向肺、肝、腎、腸和外周等臟器。這種情況進一步發展可能造成腦血流的自動調節功能受損和最終胎兒心臟輸出量的減少[10]。嚴重時腦血流量可能下降超過半數甚至會導致潛在的胎兒神經元損傷的危險。伴隨交感神經和副交感神經對胎兒心臟的抑制。另一種解釋是減速發生的機制是間歇性的阻斷了臍帶血流。因此在子宮收縮階段胎兒是否能夠耐受缺氧環境和對缺氧環境代償至關重要[6]。從胎心監護圖形上來看就是減速持續的時間和每次減速之間的間隔對判斷胎兒是否產生缺氧狀況至關重要。李娜等[11]在既往研究中發現，對減速深度、每段減速持續時間和減速區間出現頻率的描述在單位時間減速區面積中涵蓋的較為全面，可以成為判斷胎兒狀況的重要指標。胎心減速的類型不同對應胎兒狀況的判斷也有所不同，早期胎心減速大部分是由于子宮收縮對胎兒而頭部造成壓迫所產生的，其區域面積變化與胎兒是否出現酸中毒狀況無明顯關系，在臨床應用中的意義不大。相對而言，晚期減速和變異減速區域面積的變化更加值得關注，晚期減速出現可能是胎盤出現異常狀況，通常是胎盤交換功能出現障礙，減速產生的原因是胎兒血氧含量降低而二氧化碳含量升高從而對化學感受器造成刺激，引起交叉神經興奮導致血管收縮，血管收縮又導致胎兒血壓升高，對壓力感受器造成刺激，使迷走神經興奮，形成胎心減速，由于代謝系統出現障礙形成代謝性酸中毒；晚期減速如果持續時間過長更應該及時采取相應措施，例如吸氧、產婦取左側臥位、停止使用子宮收縮素等以避免胎兒出現窒息和畸形，晚期減速區的面積越大說明胎兒缺氧狀況越嚴重，應當及時給氧進行恢復，避免伴酸性中毒的低氧血癥產生[12]。胎心出現變異減速通常是產婦在子宮收縮過程中臍帶對迷走神經造成壓迫引起興奮造成的，其變速持續時間長短各異但一般都能快速恢復。李蘭軻等[13]指出，變異減速分為輕度變異減速、中度變異減速和重度變異減速，輕度變異減速和中度變異減速之間的差距較小，在大多數情況下將該兩型減速進行合并分析；對這類變速圖形的變化應該更加關注出現減速變化持續的時間，如果持續時間過長，就會導致留給胎兒調整酸堿平衡的時間不夠，也有可能引起酸中毒，因此即使是輕度變異減速變化也要注重，避免胎兒出現窘迫狀況導致酸中毒。如果胎兒出現嚴重缺氧狀況即缺氧酸中毒的危險性越大則減速區域的面積也會相應增大，也就是說變異減速圖形面積的變化與胎兒出現酸中毒癥狀的聯系密切，重度變異減速面積的變化和胎兒酸中毒的相關性更大，在臨床上的受關注程度更高。

但是這樣的判斷標準也存在一定的局限性，這也是由于胎兒在母體中產生缺氧和窘迫狀態的原因很多，胎兒的臍帶血氣可能因為多種原因導致pH值產生變化。減速區面積僅能描述胎兒因血流不暢導致的酸堿失衡狀態即亞急性缺氧狀態[14]。但是母體受到影響導致的缺氧危險信號難以體現，而是在胎心基線的變化中表現的更為明顯，與胎心基線出現變異的情況聯系更加緊密，所以當此類情況產生時，采用胎心減速面積的變化對胎兒狀況進行判斷就不夠準確，數據分析上也沒有較高的敏感性。這也說明使用胎心監護減速區面積變化判斷胎兒狀況在針對分娩過程中宮縮階段導致的亞急性缺氧更加有效，如果胎兒已經出現慢性缺氧狀況，單純依靠胎心變速區域面積的變化是不可行的。胎心監測存在的特異性高的特點更加提示在解讀胎心監護圖形時如果出現了減速幅度變化不大但是減速圖像長度較大的情況，也可能是胎兒出現酸中毒的危險信號，應該特別注意[15]。胎心監護圖形變化回歸基線雖然在大部分情況下都是危險解除的信號，但也存在特殊情況,陳練等[16]認為產時胎心監護減速區面積對預測新生兒酸中毒有一定價值,特異性較高,而敏感性欠佳,建議結合更多圖形指標解讀圖形對新生兒酸中毒的預測，本研究結果與之相符。

綜上所述，產時胎心監護能夠較為敏感的發現胎兒在母體中的狀況，對胎兒可能出現缺氧、酸中毒等危險狀況進行及時補救，胎心監護圖形顯示的各種類型的減速對應的減速面積變化對判斷的準確性存在一定影響；早期減速區域面積的變化和胎兒危險信號存在的關系并不明顯，所以在臨床上需要借助其他數據變化進行判斷，晚期減速和變異減速的區域面積變化和胎兒出現缺氧和酸中毒的關系成正相關，能夠較大程度上對胎兒狀況進行準確判斷，是判斷胎兒狀況的重要信號，但仍不能排除特殊情況的出現，需進一步結合其他數據進行分析；此外新生兒酸中毒程度隨減速區面積增加而加深。