新型氣道濕化裝置在急診重癥監(jiān)護病房行機械通氣患者氣道濕化中的應用▲

陸莉金 李建芳

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科，南寧市 530022，電子郵箱：qq_99863@163.com)

氣管插管建立人工氣道后，上呼吸道失去對吸入氣體的過濾和生理溫化濕化功能[1]，氣道濕化主要依靠呼吸機濕化設(shè)備來完成。普通呼吸機濕化系統(tǒng)輸送的無菌氣體經(jīng)管路、加熱器濕化罐加熱，后經(jīng)呼吸機回路、積水瓶、呼吸回路、延長導管最后到達氣道內(nèi)，整個路程較長(約2 m)。在呼吸機運行過程中，向濕化罐內(nèi)添加新濕化液時，濕化液需要一定時間才完成加熱，這個過程使已加溫的濕化液受環(huán)境溫差的影響產(chǎn)生冷凝水，而整個管路較長，濕化液很難達到理想的溫度[2]。我們自行設(shè)計新型氣道濕化裝置為實施機械通氣患者進行氣道濕化，其可早期、有效、持續(xù)、安全地為氣道內(nèi)輸送溫度適宜的濕化液量，從而改善氣道內(nèi)痰液黏稠度，利于痰液吸出，該操作簡單、方便、安全，無冷凝水生成，且費用低廉，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2020年3月于我院急診重癥監(jiān)護病房住院并實施氣管插管行機械通氣的50例患者為研究對象。納入標準：插管后首次吸痰評估痰液黏稠度為Ⅱ～Ⅲ度的患者。排除標準：年齡<18歲患者，氣管切開機械通氣患者，外院帶入氣管插管患者，插管后第1次吸痰痰液黏稠評估為Ⅰ度的患者。按入院日期單雙號將患者分為研究組和常規(guī)組，每組25例。其中，研究組男性18例，女性 7例，年齡25～89(72.40±13.19)歲；原發(fā)病：呼吸系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病7例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例；插管后首次吸痰評估痰液為Ⅱ～Ⅲ度。常規(guī)組男性18例，女性7例，年齡23～91(72.12±15.26)歲，原發(fā)病：呼吸系統(tǒng)疾病11例，心血管系統(tǒng)疾病8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例；插管后首次吸痰評估痰液為Ⅱ～Ⅲ度。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性 。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料：微量注射泵1臺、一次性50 mL注射器1個、一次性使用延長管1條、健琪一次性吸痰管28 cm 1根(剪掉接頭部分)、預熱滅菌注射用水50 mL(33～37℃)、18 cm恒溫輸液加溫器1個(有溫度顯示，自動限溫)、3M膠布3條。

1.2.2 制作方法：將微量注射泵接通電源，檢查性能完好；將恒溫輸液加熱器接通電源預熱，溫度設(shè)置為33℃；滅菌注射用水預熱，保持水溫為33℃～37℃；用50 mL注射器抽吸滅菌注射用水依次連接輸液器→吸痰管→排氣后安裝在注射泵上，將輸液管前段部分嵌于恒溫器卡槽內(nèi)，膠布固定在呼吸回路延長管與“Y”型管之間；用75%酒精從里向外消毒呼吸機回路延長管上方吸痰小孔處2次，待干，打開吸痰小孔，將有刻度的吸痰管插入，深度為6 cm，用膠布交叉固定；啟動注射泵，調(diào)節(jié)濕化液走速，首次30 mL/h；觀察呼吸機運轉(zhuǎn)及溫濕度裝置連接情況。如圖1所示。

圖1 新型氣道濕化裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.3 氣道濕化方法：兩組患者均經(jīng)口氣管插管行機械通氣，采用 PB760呼吸機，通氣模式為同步間歇指令容量控制模式；患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣道濕化液均為滅菌注射用水。研究組采用新型氣道濕化裝置濕化氣道濕化液；常規(guī)組采用呼吸機濕化罐加溫濕化氣道濕化液。

1.3 觀察指標

1.3.1 帶管時間、急診重癥監(jiān)護病房住院時間：記錄兩組患者的帶管時間、急診重癥監(jiān)護病房住院時間。其中帶管時間為從患者進入急診重癥監(jiān)護病房并插入氣管導管行機械通氣第1天起到拔出氣管導管的時間。

1.3.2 痰液黏稠度：氣管插管成功即刻吸痰，觀察兩組患者氣道濕化前痰液黏稠度及插管成功后按需吸痰時的痰液黏稠度。根據(jù)美國呼吸治療協(xié)會2010指南對患者的痰液進行分級評價[3]:如痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留為Ⅰ度痰液；吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈為Ⅱ度；外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗為Ⅲ度。

1.3.3 氣道濕化效果：將濕化效果分為濕化滿意、濕化不足和濕化過度[4]。濕化滿意。聽診兩肺未聞及痰鳴音，吸痰時吸痰管插入順暢，痰液易吸出，無血性痰。濕化不足。氣管導管干澀，吸痰管插入有阻力，痰液黏稠，吸出血性痰痂，患者煩躁、面色發(fā)紺、吸氣困難，血氧飽和度下降。濕化過度。痰液稀薄，需要頻繁吸痰，痰鳴音明顯。

1.3.4 濕化液溫度、濕化液量、冷凝水生成情況：觀察兩組患者濕化液溫度、每日所需的濕化液量及呼吸回路有無冷凝水生成，其中研究組以恒溫加熱器顯示溫度為濕化液溫度，常規(guī)組采用溫度計測量溫度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者帶管時間、急診重癥監(jiān)護病房住院時間比較 研究組帶管時間、急診重癥監(jiān)護病房住院時間分別為(5.92±1.66)d、(8.04±2.21)d，常規(guī)組分別為(10.68±2.61)d、(13.64±2.42)d，研究組帶管時間、住院時間均短于常規(guī)組(t=7.700，7.953，均P<0.001)。

2.2 兩組患者氣道濕化前后痰液黏稠度比較 氣道濕化前，兩組痰液黏稠度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),氣道濕化后，研究組痰液黏稠度優(yōu)于氣道濕化前及常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者氣道濕化前后痰液黏稠度比較[n(%)]

2.3 兩組患者濕化效果比較 氣道濕化后，研究組濕化滿意20例(80.0%)，濕化不足2例(8.0%)，濕化過度3例(12.0%)，常規(guī)組分別為11例(44.0%)、13例(52.0%)、1例(4.0%)，研究組濕化效果優(yōu)于常規(guī)組(Z=4.903，P<0.001)。

2.4 兩組患者每日濕化液量、濕化液溫度、冷凝水生成情況比較 研究組每日的濕化液量少于常規(guī)組，濕化液溫度低于常規(guī)組，且呼吸回路未見冷凝水生成，常規(guī)組呼吸回路均出現(xiàn)冷凝水(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者每日濕化液量、濕化液溫度、冷凝水生成情況比較

3 討 論

理想的溫度、濕度對氣管插管機械通氣患者的氣道濕化非常重要[5-6]。姚歡等[7]研究表明，氣道濕化后，痰液黏稠度為Ⅱ度為最理想，吸痰時對循環(huán)、呼吸的影響最小。若濕化不及時或無效濕化，Ⅱ度痰液可轉(zhuǎn)為Ⅲ度痰液，易形成痰痂造成管道阻塞影響患者通氣，嚴重者危及生命。Fisher Paykel MR850 型一次性雙加熱濕化管道系統(tǒng)可監(jiān)測吸入氣體端的溫度，且無冷凝水生成，是目前較為理想的氣道濕化系統(tǒng)，但其價格較貴，且一次性使用，對長期機械通氣治療患者來說，其經(jīng)濟負擔較重，故很難在臨床上推廣使用[8]。本研究自制的新型氣道濕化裝置制作費用及材料成本經(jīng)濟實惠，取材方便，本研究結(jié)果顯示，研究組患者氣道濕化效果、痰液黏稠度優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。提示自制的新型氣道濕化裝置可以充分濕化氣道，有利于痰液吸出。

冷凝水集是細菌繁殖的地方[9]，變換體位時冷凝水可逆流入氣道，使含有細菌的冷凝水流入下呼吸道，可引起呼吸機相關(guān)性肺炎[10-11]。呼吸機管道有積水杯，護理人員傾倒冷凝水需分離積水杯，該操作可導致患者在通氣中突然喪失呼氣末正壓的作用，引起肺的陷閉而造成肺損傷[12]。此外，采用呼吸機濕化罐加溫濕化氣道濕化液時，濕化液溫度接近人體體溫(37.28±2.07)℃，略高于新型氣道濕化裝置的濕化液溫度(34.24±1.59)℃；而溫度越高，濕化液用量越多，冷凝水的生成也增多，本研究中研究組呼吸回路均未觀察到冷凝水的生成，而常規(guī)組患者呼吸回路均出現(xiàn)冷凝水，且研究組每日的濕化液量少于對照組(P<0.05)，提示采用新型氣道濕化裝置進行氣道濕化的濕化效果好，呼吸回路不產(chǎn)生冷凝水，這對預防下呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生有一定的作用。同時，自制新型氣道濕化裝置中輸液恒溫器不僅可對濕化進行加溫，還可實時監(jiān)測和控制濕化液溫度，且加溫位置離患者氣道較近，經(jīng)濕化的氣體進入氣道的溫度與實測濕化液的溫度相近，而采用呼吸機濕化罐加溫濕化氣道濕化液時，濕化液經(jīng)過較長呼吸回路(約2 m)，死腔大，加上冷凝水可以降低進入氣道內(nèi)氣體的溫度[13-14]，導致很難評估進入氣道內(nèi)氣體的實際溫度。本研究結(jié)果還顯示，研究組帶管時間和住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)，提示采用新型氣道濕化裝置進行氣道濕化，提高了濕化效果，有利于痰液的吸出，促進疾病的恢復，縮短帶管時間及住院時間。原因可能為：(1)采用新型氣道濕化裝置進行持續(xù)氣道濕化，其走速穩(wěn)定，濕化液小滴、均勻，濕化液被呼吸機輸送的氣體吹散，使之成為數(shù)滴小顆粒狀沿著氣管導管壁滲入氣道深部，使氣道處于濕潤狀態(tài)[15]。(2)恒溫輸液加溫器實時控溫，使進入氣道濕化液溫度達到氣道內(nèi)生理需要，利于改善痰液黏稠度。(3)濕化液用量精準。(4)呼吸機回路無冷凝水生成。采用新型氣道濕化裝置行氣道濕化應注意以下幾點：(1)行氣管插管機械通氣持續(xù)氣道濕化易導致氣道濕化過度，需加強巡視，建議在監(jiān)護病房使用；(2)氣道濕化后痰液黏稠被稀釋溶化膨脹，需及時吸痰、處理呼吸機氣道高壓報警；(3)應系統(tǒng)評估痰液黏稠度，并隨時調(diào)整濕化液走速；(4)觀察濕化液溫度，低于33℃時即刻更換。

綜上所述，新型氣道濕化裝置能及時、有效、持續(xù)、安全地向機械通氣患者氣道內(nèi)輸送適宜溫度的濕化液，降低痰液的黏稠度，減少呼吸回路冷凝水的生成，具有臨床推廣價值。但本研究樣本量較少，可能會存在實驗誤差，需要進一步大樣本量進行研究以驗證結(jié)果。