經典著作之痹癥辯證解析

張競平　于堯　張睿

【摘要】糖尿病隸屬于祖國醫學“消渴病”的范疇，但糖尿病性周圍神經病在中醫中沒有明確的病名，許多醫家將其歸屬于“痹癥”的范疇。消渴病痹癥為其主要的并發癥之一。歷代醫家對于痹癥的病因病機及治療方法有著不同的認識，本文通過收集、整理、總結不同醫家、不同著作對于痹癥（消渴病痹癥）的認識，分析總結治療痹癥的方法，為后世治療痹癥提供新思路。

【關鍵詞】痹癥;病因病機;治則治法;醫案分析

【中圖分類號】R25 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.22..01

1 《黃帝內經》中對痹癥的認識

1.1 病因病機

《黃帝內經》中有很多關于痹癥的論述，對于痹癥，分別用以五體辨證、臟腑辨證、脈象辨證、病因辨證等方法加以論述。其中，涉及到臟腑辯證法的：如“肝痹者，夜臥則驚……。”根據其論述可知，痹癥不僅是發于四肢筋脈關節，還可涉及到五臟六腑，而消渴病痹癥的患者是以四肢涼麻為主要表現，還會兼有數飲而出不得、時發飧泄、小便澀等癥候表現。涉及到脈象辨證的《脈要精微論》中提到：“胃脈搏堅而長，當病食痹……，與消渴病日久，導致氣陰兩虛的病理機制相符。久病易致虛致瘀，虛則脈沉。涉及到病因辨證的《痹論》：風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。消渴病痹癥以痛痹最為常見，常有靜息則痛，夜臥而痛，因此有些醫家善于從肝論治痹癥。

1.2 治則治法

《內經》中對于痹癥的治療著重于針刺的療法，內經中言“關刺者以取筋痹……等。由于《黃帝內經》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”故后世醫家在治療痹癥的過程中重視風、寒、濕三個要素。①馬承泰分析寒熱錯雜證的病因認為：人體的先天稟賦有陰陽偏勝偏衰的不同，感受外邪也有風暑寒熱燥濕之分，二者相互作用，從而形成寒熱錯雜之證。②陳啟后認為：平素身體陽氣不足，外感濕熱之邪，痹阻肢體筋脈;或者體內濕熱，外感寒邪，阻滯經絡，均可導致寒熱錯雜痹證。

1.3 醫案分析

患者李某，52歲，糖尿病病史5年，平素血糖控制不佳，近2個月出現雙足發涼，麻木疼痛的癥狀，自行應用風濕膏藥外敷，效果不佳，2019年11月5日就診于我院，查感覺閾值提示：雙側腓淺神經和腓深神經兩個頻率下極重度感覺減退（感覺缺失）;刻下癥：雙下肢涼麻疼痛，夜間較重，平素畏寒肢冷，飲食尚可，睡眠欠佳，舌暗淡，苔薄白，脈弦遲。通過患者四診分析可知，患者以雙下肢涼麻疼痛為主要表現，故可辨為寒凝血瘀之消渴病痹癥，入院后針刺命門、關元;雙側的太溪、足三里、三陰交、伏兔、陽陵泉等穴，其中足少陰腎與足少陽膽經的五腧穴，足少陰腎與足太陽膀胱互為表里，可以溫陽散寒。”三陰交為交會穴，與太溪穴同用可起到滋陰之效;太溪為輸穴，“輸主體重節痛”，故可治療因消渴病痹癥引起的疼痛。諸穴同用，可解決消渴病的陰虛燥熱之病因，又可緩解久病所致之痹癥。

2 《四圣心源》中對痹癥的認識

2.1 病因病機

《四圣心源》中將痹癥稱之為“歷節”，書中認為痹癥的病因是由于中焦氣機運化失常，導致全身氣機紊亂，在這時如果有外來的邪氣侵犯，就會使機體發病，出現肌肉、筋脈的疼痛，這種外來的邪氣是病機。黃元御認為脾氣左升，胃氣右降，脾為己（陰）土;胃為戊（陽）土;肝腎隨脾而升，心肺隨胃而降。土濕不升，太陰腎水與厥陰肝木下降，則癸水寒生，肝木風起。腎主骨生髓，肝主筋脈，因此導致痹癥的發生，多以四肢麻木疼痛作為其主要的臨床表現。③后世醫家根據黃元御從肝論治消渴病的思想，將從肝論治思想貫穿于臨床消渴病的辨證施治過程中，使其治療消渴病的臨床思維廣泛應用于臨床。

2.2 治則治法

黃元御對于消渴病、消渴病痹癥的治療基于“一氣周流”的理論思想，他認為中土斡旋，土樞四象，認為歷節病的根本在于人體氣機中部分環節的失調，由于歷節病在《金匱要略》中屬于痹癥的范疇，在治療上將桂枝芍藥知母湯與一氣周流理論相結合，從三因致病理論出發指出：內因生于氣，外因生于邪。④血糖的升高可以應象于五行的脾土濕阻，肝木郁滯，因木主疏泄，木氣暢達與否是一氣周流正常循行的關鍵。總而言之，黃氏對于有關消渴病及其并發癥的論述始終圍繞“厥陰風木之經”，治療過程中重視疏木清肝。

2.3 醫案分析

呂某，女，60歲，糖尿病病史10年，2年前自行應用胰島素降血糖，近半年來出現雙足疼痛，刻下癥：面色暗淡，雙眼發黑。急躁易怒，雙足刺痛，痛勢劇烈，不思飲食，脘腹脹悶，大便不成形，小便黃，舌質暗紅、有瘀斑，苔中間黃膩、邊白膩，脈弦無力。腹部及腰部偏涼。方予：女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白術30 g，桂枝15 g，紅花15 g，附子5 g，黨參15 g，柴胡15 g，枳殼10 g，白芍15 g，知母15 g，水煎取汁450 Ml，150 mL，日2次溫服。服5劑后，癥狀明顯緩解。黃元御治療疾病善于從氣出發，氣為一身之主，腎為一身之氣之根，而腎中之氣既不可生發太過，有不可降之太急，腎陰與肝陰可相互滋生，又可防止肝陽升發過度。本醫案從滋腎陰，補肝陰，抑肝陽的角度來治療消渴病痹癥。

參考文獻

[1] 馬承泰.內服外治相結合治療寒熱錯雜型類風濕性關節炎臨床及實驗研究[J].山東中醫藥大學學報，1995，23（3）.

[2] 陳啟后.寒熱錯雜痹證初探[J].云南中醫中藥雜志，1985，（04）.