職業性鉛中毒的預防

文/竇建瑞

鉛是常見的工業毒物。如果在生產環境中長期吸入大量的鉛煙或鉛塵，血液中鉛含量就會超過正常范圍，引起鉛中毒。本文通過兩起典型職業性鉛中毒案例，介紹鉛進入人體后的分布，職業性鉛中毒的臨床表現、中毒診斷、治療以及預防等相關知識。

案例一

青海省某鉛生產企業于2005 年因發生群體性鉛中毒事故后關閉，2017 年12 月該企業承包給一私營工程隊拆除廢舊廠房和設備。工程隊拆除工作進行到近20 天時，部分作業工人出現頭痛、頭暈、腹痛、便秘等癥狀。在當地縣級醫院就診，診斷不明確，推斷可能是高原反應，給予口服“紅景天”等藥物治療并繼續工作。工作進行至30 天時，作業工人上述癥狀加重，腹痛人數不斷增加。其中3 名癥狀較重的工人曾經先到省級某醫院就診，因病因不明，后轉至青海省第四人民醫院，最終參加拆卸的34 名作業工人全部就診于青海省第四人民醫院，34 名作業工人在門診化驗血鉛結果顯示，血鉛值均有不同程度增高。因春節臨近等原因，其中19 人回原籍治療，最終15 人收住青海省第四人民醫院進行驅鉛治療，根據GBZ 37-2015《職業性慢性鉛中毒的診斷》進行診斷：1 人診斷慢性重度鉛中毒，3 人診斷慢性中度鉛中毒，6 人診斷慢性輕度鉛中毒；其余人均有不同程度的頭痛、頭暈、腹痛、便秘癥狀。

案例二

揚州某蓄電池廠員工，女，39歲，在分片車間從事輔助工種，接觸鉛粉十余年，所在車間空氣鉛塵濃度超過國家標準6 倍，2007 年9月因“臍周陣發性絞痛伴雙下肢乏力三月余”，到職業病防治院就診，患者無服含鉛“單方”藥物，無飲酒嗜好。臨床主要檢查結果：Bp 130/70 mmHg，腹軟，臍周輕壓痛。血鉛：656.7 μg/L；血常規：血紅蛋白108 g/L、紅細胞3.58×1012/L、白細胞4.8×109/L。

長期接觸鉛的工作種類

鉛是常見的工業毒物，質軟、屬于重金屬，熔點327 ℃，沸點1 620 ℃，溫 度 在400 ～500 ℃時即有大量鉛蒸氣逸出。工農業生產中常用的鉛化合物有鉛白[Pb(OH)·2PbCO3]、三氧化二鉛(又名黃丹，Pb2O3)、氧化鉛(又名密陀僧，PbO)、四氧化三鉛(又名鉛丹或紅丹，Pb3O4)、硫酸鉛(PbSO4)、鉻 酸 鉛( 又 名 鉻 黃，PbCrO4) 等。不同價態的鉛化合物，其毒性亦不相同，一般Pb4+的毒性較Pb2+大。鉛的化合物易溶于弱酸，而人的呼吸道就是一個弱酸的環境。

接觸鉛的行業和工種有鉛礦的開采和冶煉、蓄電池、印刷、玻璃、陶瓷、塑料、油漆、化工、造船、電焊等。當前國內鉛污染危害最重的行業是蓄電池制造、鉛熔煉及拆舊船熔割。鉛及其化合物主要以粉塵、煙或鉛蒸氣的形式經呼吸道進入人體，約40%進入血循環；消化道吸收相對較少，約占攝入的5%～10%（嬰幼兒經消化道吸收可達50%，飲食因素可以促進鉛的吸收，如缺鐵、缺鈣、高脂飲食等）；鉛的無機化合物不能通過完整皮膚，有機化合物（四乙基鉛）可通過皮膚和黏膜吸收。鉛在人體內的生物半減期為5 ～10 年，主要經糞尿排出，少部分通過汗腺、唾液腺、乳腺排出，血鉛可通過胎盤進入胎兒體內，影響子代，乳汁中的鉛也可影響嬰兒。如果在生產環境中長期吸入大量的鉛煙或鉛塵，血液中鉛含量就會超過正常范圍，引起鉛中毒，職業性鉛中毒是我國常見職業中毒之一。

鉛進入人體后的分布

鉛由呼吸道和消化道吸收后，以離子狀態被吸收后進入血循環，主要以鉛鹽和與血漿蛋白結合的形式最初分布于全身各組織，數周后約有95%以不溶的磷酸鉛[Pb3(PO4)2]沉積在骨骼系統和毛發，僅有5%左右的鉛存留于肝、腎、腦、心、脾、基底核、皮質灰白質等器官和血液內，并可進入細胞核內形成“包涵體”。而血液內的鉛約有95%分布在紅細胞內，主要在紅細胞膜，血漿只占5%。鉛具有蓄積作用，骨骼內的鉛與血液和軟組織中的鉛維持著動態平衡。當鉛暴露停止時，血液中鉛濃度會逐漸下降，但骨骼中的鉛也會回流到血液中。研究顯示：血液中鉛的半衰期大約為一個月（7 ～63 天），因此血液中的鉛含量常作為目前的暴露指標；骨骼中鉛的半衰期為數年到數十年，可以作為鉛的累積性暴露指標。當食物中缺鈣，或因感染、飲酒、服用酸性或堿性藥物而破壞了酸堿平衡時，均能使骨骼內不溶性的磷酸鉛轉化為可溶性的磷酸氫鉛進入血液，誘發鉛中毒的癥狀出現。

職業性鉛中毒的臨床表現

急性鉛中毒

鉛中毒包括急性和慢性中毒。急性中毒主要由于短時間內服用大量鉛化合物所致，這種因口服中毒發病常有一個潛伏期，短者4 ～6小時，一般2 ～3 天，最長者1 ～2周，潛伏期與攝入劑量和個體差異有密切關系，工業生產中急性鉛中毒較少見。在正常情況下，進入人體內的鉛，大部分可以由糞便和尿排出。正常人每日可由糞便排出鉛0.02 ～0.39 mg，由尿排出鉛0.02 ～ 0.08 mg。由于鉛的排出，一般情況下，鉛不會在人體內大量蓄積而引起鉛中毒。急性或亞急性鉛中毒的臨床特點為面色蒼白、口內金屬味、惡心、嘔吐、劇烈腹絞痛、中毒性肝病，嚴重時可發生中毒性腦病。一般說來，經驅鉛治療后，可很快恢復，除鉛中毒性腦病外，很少有后遺癥，預后良好。

慢性鉛中毒

職業性鉛中毒主要為慢性中毒，臨床上有神經、消化、血液等系統的綜合癥狀。鉛中毒后的早期癥狀常是一般性的衰弱狀態，如感到疲倦、乏力、頭暈、頭痛、腹痛、抽筋、便秘、體位變動時眼睛發花、煩躁、口中有金屬甜味、食欲不振、睡眠不安和肌肉及關節疼痛等，有的面色灰白、體重減輕。隨后可出現神經衰弱綜合征、腹部隱痛、便秘交替出現等常見癥狀。病情加重時，出現四肢遠端麻木，觸覺、痛覺減退等神經炎表現，并有握力減退。有的病人可見有鉛線（即在齒齦和牙齒交界處出現暗藍色線，為硫化鉛顆粒沉積而形成），口腔衛生較好的人不易出現。重者可出現肌肉活動障礙。

鉛絞痛，即突然發作的臍周劇烈絞痛，呈持續性疼痛陣發性加重，每次發作自數分鐘至幾個時。因疼痛劇烈難忍，常彎腰曲膝、輾轉不安，手按腹部以減輕疼痛，也可發生在上腹部或下腹部，腹絞痛是慢性鉛中毒急性發作的典型癥狀。發作時查體腹軟，無壓痛點，擠壓腹部時疼痛可以減輕，面色發白，全身冷汗，常伴有暫時性血壓升高和眼底動脈痙攣。有些患者面部呈黃或灰白色(鉛容)。

鉛對紅細胞有毒害作用，對骨髓中紅細胞的毒害作用更為突出。患者可出現貧血，多為低色素小細胞型貧血，鉛可引起卟啉代謝障礙，點彩紅細胞、網織紅細胞、堿粒紅細胞增多，影響血紅蛋白的合成；且常伴有高血壓，個別人有蛋白尿出現。部分患者自訴手足輕度發麻，有時可發現四肢末端呈手套、襪套樣感覺障礙，但典型的鉛麻痹(腕下垂或中下垂)現已少見。

重癥鉛中毒時，可出現鉛中毒腦病。鉛中毒越深上述癥狀越顯著。凡從事鉛作業的人員，都存有不同程度的鉛吸收，但是通過檢查吸收量不是很多，而且身體健康情況也基本正常，但是此時人體心血管、免疫等功能已經出現了異常，我們稱之為“亞臨床”狀態。鉛對人類生育機能等多方面會造成危害，女工對鉛較敏感，特別是孕期和哺乳期，可引起不育、流產、早產、死胎及嬰兒鉛中毒；男工可引起精子數目減少、活動減弱及形態改變。此外，還可引起甲狀腺功能減退。

職業性鉛中毒的診斷

職業性鉛中毒通常呈慢性，根據對象接觸鉛史及神經、消化、血液等系統的綜合癥狀的臨床表現，以及口中有金屬味、有鉛線等典型癥狀綜合判定。鉛中毒的臨床指標主要是尿鉛超過120 μg/L，血鉛超過600 μg/L。

職業性鉛中毒的治療

鉛中毒的治療，包括驅鉛和對癥用藥兩種療法。

驅鉛藥物按性質分為可溶性絡合劑和阻斷性絡合劑。可溶性絡合劑可以與體內的鉛絡合成為可溶性絡合物，從尿中排出。較常用的藥物是依地酸鈉鈣和二巰基丁二酸鈉，阻斷性絡合劑為大分子絡合劑，可于腸道內與鉛形成不溶性的大分子絡合物，而起到阻斷經口攝入的鉛及膽汁等腸道排放的鉛經腸道的吸收，達到預防和治療的效果。

對癥用藥是針對患者的臨床表現和癥狀來用藥治療，例如神經衰弱給予鎮靜劑、腹絞痛給予靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品等。

職業性鉛中毒的預防

一是加強管理，嚴格“三同時”制度。根據《職業病防治法》等相關法律法規規定，存在職業病危害的建設項目，職業病防護設施必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用，要嚴格執行“三同時”制度。對可能產生職業性鉛中毒的項目，必須按照有關規定，在技術、工藝和設備等方面采取措施，堅持車間內每日清掃制度，有效控制職業性鉛中毒。

二是采用工程技術措施，控制鉛有害因素的擴散。應采用工程技術措施，盡早消除和減輕職業危害。用無毒或低毒材料代替鉛，改革工藝，使生產過程機械化、自動化、密閉化，減少近距離操作和手工操作；改革產品劑型；控制熔鉛溫度或用自動控制溫度的感應性電熱爐加熱以減少鉛煙析出；安裝、使用、維護抽風、排毒等職業衛生防護設施。

三是加強個人防護措施。鉛作業的工人應有專用的更衣室，按規定配發工作服、口罩、手套、工作帽等勞動防護用品，工作服與個人衣服分別存放在衣柜不同的柜格內，不要混在一起存放，工作服應勤洗，最好出車間即更換，不準帶回宿舍和家中。注意個人衛生，嚴禁在車間吸煙、喝水、進食，飯前應洗手（可輔以工業濃度為0.3%的稀硝酸），下班應淋浴，可用“鉛顯影劑”檢驗是否有鉛塵殘留。

四是定期監測工作場所空氣中鉛的濃度。生產環境監測是識別、評價職業有害因素一個重要依據。為此，應根據生產實際情況及監測目的，建立定期監測制度及衛生檔案制度，定期向勞動者公布并根據結果采取相關的措施。

五是定期健康監護。健康監護的基本內容包括崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查、健康監護檔案的建立、健康狀況分析和勞動能力鑒定等。血鉛和ZPP 可作為篩選指標，及時發現禁忌證和及早發現鉛中毒并及早處理（調離、治療）。

六是加強膳食營養。為增強機體抵抗力，保護受職業危害作用的靶組織、靶器官，應根據接觸職業性鉛有害因素作用性質和特點，適當補充某些特殊需要的營養成分。多食用具有螯合成分的食物，如苜蓿、蘆薈汁、牛奶、刺梨、沙棘、獼猴桃、海帶、洋蔥和蒜頭等。盡量多吃富含果酸、維生素C 及生物黃酮的水果，它們有助于抗拒鉛損傷和去除體內的鉛。

七是加強健康教育。使人們正確認識職業性鉛有害因素，提高自我保健意識，自覺參與預防，并做好個人衛生和培養良好的衛生習慣，學習職業病預防知識，做好自我監護。