誤操作打開閥門 10人中毒窒息死亡

文/山東省應急管理廳

2019年5月25日，福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪在山東省威海榮成市山東西霞口修船有限責任公司船塢維修期間，因三副違規操作，意外開啟船用二氧化碳滅火系統，致使大量二氧化碳瞬間釋放進貨船機艙內，導致10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經濟損失1 903萬元。

2019 年5 月25 日15 時6 分，福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪在山東省威海榮成市山東西霞口修船有限責任公司船塢維修期間，因意外開啟船用二氧化碳滅火系統，致使大量二氧化碳瞬間釋放進貨船機艙內，造成現場維修人員和船員10 人中毒窒息死亡、19 人受傷，直接經濟損失1 903 萬元。

由于非正常啟動二氧化碳滅火系統，沒有事先預警和人員疏散時間（正常啟動二氧化碳滅火系統有30 s 聲光報警），導致機艙內人員瞬間中毒窒息。因機艙內的甲板梯狹窄（60 cm），現場沒有人員進行統一指揮和協調，造成搶救現場混亂，甲板梯多次發生堵塞，延長了機艙維修人員和施救人員在機艙內的時間，多數救援人員未佩戴有效防護裝備進入機艙，擴大了中毒窒息死亡和受傷人員數量。

事故經過

2019 年5 月25 日上午，“金海翔”號貨輪船長通過微信安排船上三副查看二氧化碳間鋼瓶銘牌有關參數等情況。14 時42 分，三副到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板187.5 cm，三副看不清楚鋼瓶銘牌，于是三副腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶上進行查看，在此過程中，觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄，意外開啟瓶頭閥，導致鋼瓶中的二氧化碳氣體進入集流管，并發出氣體釋放聲響，三副見狀后將瓶頭閥關閉（因其不了解瓶頭閥結構，實際并未關閉）。此時，三副走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員連續數次尋求幫助，讓他們尋找船長，但無人去找船長。

14 時43 分至15 時6 分，三副兩次與南通市海鷗救生防護用品有限公司員工微信通話聯系，咨詢處置措施。該員工告訴三副，要用扳手將增壓閥上兩個驅動管（與集流管相通）拆掉，將進入集流管的二氧化碳排出。三副在操作過程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥（見右圖）打開，導致集流管內的二氧化碳進入驅動管路，瞬間將84 個二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機艙的總閥開啟，大量二氧化碳氣體排放至機艙內。

增壓閥圖

事故性質及原因

經調查認定，該事故是一起重大生產安全責任事故。

事故直接原因

三副在攀附二氧化碳鋼瓶查看相關參數時，意外碰觸打開鋼瓶瓶頭閥，導致鋼瓶內二氧化碳氣體進入管道系統。為防止管道內二氧化碳氣體進入機艙，三副在不熟悉意外釋放應急處置措施情況下，按照電話指導，試圖將二氧化碳氣體泄放掉。拆卸過程中，三副因慌亂誤抓打開了增壓閥，由于南通市海鷗救生設備有限公司檢修人員在船用二氧化碳滅火系統檢修過程未結束的情況下，將二氧化碳氣瓶接入到機艙總管路，致使84 個鋼瓶二氧化碳氣體釋放入機艙，造成人員中毒窒息。

事故間接原因

1.“金海翔”號貨輪未落實安全生產主體責任

一是安全生產規章制度不落實。船長安排三副進入二氧化碳間作業未通報船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導致二氧化碳釋放后，未及時向船長報告，未通報其他單位。

二是安全生產教育培訓不到位。船上安全日常教育培訓流于形式，三副未掌握二氧化碳滅火系統原理、操作規程，也無法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開啟。

三是船舶滅火設備違規操作。三副獨自進入二氧化碳間作業，違規從氣瓶釋放二氧化碳氣體進入機艙總管路，違反了福建省海運集團有限責任公司《二氧化碳間作業安全管理規定》有關規定，未落實《二氧化碳間作業簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護用品有限公司員工指導下，對二氧化碳滅火系統驅動管進行的拆卸作業，屬于中國船級社《供方資格認可指南》規定的船舶消防設備的專業拆裝作業，應當由持有中國船級社資格認可的船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員進行，三副不具備該資格，屬于無證操作。

四是風險意識淡薄。多名水手在二氧化碳間遇到緊急情況時，面對三副多次提出的報告船長的緊急救援指令，在十多分鐘的時間里無動于衷、置若罔聞，錯過了有效制止事故發生的最佳時機。

五是違反修船安全協議。在船舶修理期間，船方未通知修船廠及其主管，自行安排三副進入二氧化碳間進行作業，致使修船廠大量修船工人在不知情、無防范狀況下進入高度危險境地并導致事故發生。

六是應急救援能力不足。二氧化碳釋放至機艙后，船舶應急救援現場組織混亂，導致人員受傷后果擴大。

2.貨輪所屬的福建省海運集團有限責任公司安全管理缺位

一是安全教育培訓缺位。未將船載固定二氧化碳消防設施發生異常狀況的處置措施列入培訓計劃，培訓缺少船載固定二氧化碳消防設施發生突發狀況處置措施內容，安全教育培訓走過場，異常狀況處理能力差。

二是安全質量管理體系落實不到位。相關管理人員對體系規定的崗位職責不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業管理制度；船舶技術部未落實“一崗雙責”，開展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規定督促船上人員落實應急處置程序等體系規定。

三是應急管理不到位。應急預案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個單位應急救援統一指揮機制。

四是風險分級管控和隱患排查治理機制不健全。未對所轄的“金海翔”號等貨輪進行全面的安全生產風險辨識，未充分認識到船載二氧化碳消防設施意外釋放所帶來的潛在重大安全風險，未制定和落實專門的風險管控措施，并有針對性地開展隱患排查治理。

3.貨輪消防、救生設施檢測單位南通市海鷗救生防護用品有限公司落實安全檢查責任不到位

一是安全管理和檢查不到位。未建立健全全員安全生產責任制，主要負責人及有關人員對安全管理制度、操作規程和崗位職責不熟悉，安全檢查流于形式，對外派作業隊伍安全管理松散，未對外派隊伍作業現場進行安全檢查和隱患排查。

二是安全教育培訓不到位。未按規定制定安全生產教育培訓工作計劃。未組織開展專題安全教育培訓，以會代訓，公司學習記錄人員簽名多為代簽。

三是未按規定派遣檢測人員。安排到“金海翔”號貨輪進行救生消防設備檢測的3 名作業人員中，僅1 人取得了由中國船級社核發的船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員證書。

四是現場作業管理不規范。在未出具完工單和檢測報告仍處于檢測期間，其檢測人員離開作業現場未采取安全警示提醒、安全警示標志設置等現場管控措施。

五是應急處置不當。接到“金海翔”號貨輪三副求助信息后，明知對方不具備二氧化碳間消防設施排險處置能力，擅自遠程指揮三副對風險系數高、操作難度大的消防設施關鍵部位進行緊急排險處置。

4.貨輪修理單位山東西霞口修船有限責任公司安全管理不規范

一是應急處置能力不足。事故應急預案針對性、可操作性不強，應急演練流于形式。

二是現場安全管理不規范。未按公司規定進行派工管理，派工單填寫不規范，缺少人員登船記錄。專業安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號貨輪安全員履行現場安全巡查檢查職責不到位。

三是安全教育培訓不到位。安全培訓覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓落實不到位，培訓內容針對性不強，未如實記錄安全生產教育培訓情況。

四是外協隊伍管理不到位。對長期大量使用外協隊伍實施立體交叉作業的場所，存在的系統性、體系性安全風險管理不到位。

5.負有監管責任的職能部門、單位履職不力

福建省有關職能部門、單位履行對福建省海運集團有限責任公司的安全生產監管職責不到位；江蘇省有關職能部門、單位履行對南通市海鷗救生防護用品有限公司的安全生產監管職責不到位；中國船級社青島分社威海檢驗處履行船舶檢驗職責不到位；榮成市工業和信息化局履行船舶工業安全生產監督檢查職責不到位。

6.地方黨委、政府落實安全生產屬地監管職責不到位

榮成市好運角旅游度假區成山鎮黨委、政府，榮成市好運角旅游度假區黨工委、管委會，榮成市黨委、政府履行安全生產監管責任不力。

事故防范措施和整改建議

一是著力防范和化解造修船重大安全風險。威海市造修船企業多，安全風險大。在造修船過程中，多種作業同時交叉進行，作業現場存在油、氣及液氨、二氧化碳等易燃易爆、有毒有害物質，加上作業人員流動、變更頻繁，極易發生安全事故。要壓實各級黨委政府屬地責任、部門監管責任和企業主體責任，堅持底線思維，著力防范化解重大安全風險。堅持問題導向，組織專業力量，全面排查造修船行業的重大安全風險

二是督促造修船企業落實安全生產主體責任。船舶入塢修理時，修船企業必須與船東公司簽訂安全管理協議，強化現場安全管理，堅決杜絕違章指揮、違章作業行為。督促造修船企業強化作業現場滅火系統、吊裝設施、涂裝設施、交叉作業、有限空間、特種作業人員等重點環節、重點部位、重點人員的管理，該實施審批的作業必須嚴格審批并落實應急防護措施。監督企業加強對二氧化碳間的安全管理，進入二氧化碳間必須經過船長批準，并通知修船企業，嚴格按規定不能單人進入。要督促企業將外協隊伍納入統一管理，堅決杜絕“以包代管”。督促企業切實加強全員安全教育培訓，嚴格落實安全管理制度和崗位安全操作規程，確保特種作業崗位必須做到持證上崗。

三是切實加強造修船企業生產安全事故應急救援體系建設。切實加強企業應急預案的管理，切實加強企業救援人員的應急處置技能培訓，切實加強造修船企業應急救援物資裝備的管理，加大應急救援隊伍人員的裝備、物資儲備和資金保障投入，進一步加強企業生產安全事故的應急處置工作。

四是深刻吸取事故教訓，深入開展安全專項整治行動。威海市各級各部門和企業單位要吸取事故教訓，舉一反三，深入開展專項整治行動。聚焦重點區域、重點行業領域、重點企業、重點環節和工序，突出造修船、水路運輸、港口、海洋漁業、旅游、特種設備、各類園區和危險化學品等行業領域。

五是夯實安全基礎，實現本質安全。建議在設備間安裝監控系統，在控制室或駕駛室等有人員值班場所加裝二氧化碳間進入報警裝置，加強消防設備操作及維護等專業技能培訓。建議航運企業合理調整船員崗位職責，將船舶二氧化碳系統日常維護保養職責由三副調整為輪機長。建議航運企業將船舶二氧化碳系統的異常排放標識為應急情況，建立公司岸基和船舶應急預案并定期組織外協單位和船方開展綜合性應急救援演練。建議盡快修訂完善船用二氧化碳滅火系統釋放操作技術標準，堅決淘汰改造落后不安全的設施設備。建議盡快制定造修船產業安全發展規劃、行業安全標準和安全管理規范，確保造修船產業高質量發展。