氯乙烯氣柜泄漏 發(fā)生燃爆致4死

文/內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳

內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司，氯乙烯氣柜投用6年未進(jìn)行全面檢修，2019年4月24日凌晨，由于氯乙烯氣柜泄漏，擴(kuò)散至電石冷卻車間，于2時(shí)34分，遇火源發(fā)生燃爆，造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4 154萬(wàn)元。

發(fā)生泄漏的氯乙烯氣柜

2019 年4 月24 日2 時(shí)34 分，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市卓資縣旗下?tīng)I(yíng)工業(yè)園區(qū)的內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜泄漏，擴(kuò)散至電石冷卻車間，遇火源發(fā)生燃爆，造成4 人死亡、3 人重傷、33 人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4 154 萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2019 年4 月24 日0 時(shí)，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班，一工作人員按正常工作程序，巡回查看DCS(自動(dòng)化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng))畫面，未發(fā)現(xiàn)異常，因當(dāng)日刮大風(fēng)，現(xiàn)場(chǎng)氣柜可燃?xì)怏w報(bào)警儀時(shí)有報(bào)警，現(xiàn)場(chǎng)巡檢的精餾崗巡檢工查看氣柜現(xiàn)場(chǎng)情況后，反饋現(xiàn)場(chǎng)無(wú)異常情況，將報(bào)警儀進(jìn)行消音處理。

2 時(shí)34 分07 秒，DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101 達(dá)到峰值5.043 kPa，隨后開(kāi)始波動(dòng)下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101 下降至35.163%，隨后下降速率加大。

2 時(shí)35 分左右，一工作人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)講機(jī)喊話“現(xiàn)場(chǎng)著火了”，隨即4 名當(dāng)班工作人員開(kāi)始撤離；另一名工作人員聽(tīng)見(jiàn)喊話后，調(diào)整畫面至氣柜畫面，發(fā)現(xiàn)氣柜高度降至約27%，且氣柜高度一直在下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無(wú)法操作，DCS 操作人員開(kāi)始撤離。DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，在約2 min 時(shí)間內(nèi)，一線回流閥開(kāi)度由0%調(diào)整至32.499%，二線回流閥開(kāi)度由73.538%調(diào)整至99.191%。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司“4·24”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

根據(jù)氣象分析報(bào)告，事故發(fā)生當(dāng)晚，當(dāng)?shù)仫L(fēng)力達(dá)到7 級(jí)，由于事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)氣象監(jiān)測(cè)資料，受地形影響，狹管效應(yīng)可能導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)生8 級(jí)以上大風(fēng)，由于強(qiáng)大的風(fēng)力，以及未按照SHS 01036-2004《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》第2.1 條、第2.2.2 條規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行全面檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開(kāi)始泄漏，壓縮機(jī)入口壓力降低，操作人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機(jī)回流，進(jìn)入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過(guò)快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向低洼處擴(kuò)散，遇火源發(fā)生燃爆。

事故間接原因

1.企業(yè)層面（東興化工公司）

（1）吸取本企業(yè)、本行業(yè)事故教訓(xùn)不到位。未深刻吸取本企業(yè)2014 年9 月16 日發(fā)生的燒堿分廠容器爆炸事故教訓(xùn)，未采取有效防范措施，未深刻吸取河北張家口中國(guó)化工集團(tuán)盛華化工公司“11·28”重大爆燃同類事故教訓(xùn)，違反SHS 01036-2004《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》第2.1 條、第2.2.2 條規(guī)定及《內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜檢修維護(hù)規(guī)程》規(guī)定，至事故發(fā)生時(shí)，氯乙烯氣柜投用6 年未進(jìn)行全面檢修。

（2）安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第40 號(hào)）第十三條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，重大危險(xiǎn)源等關(guān)鍵部位的安全控制設(shè)備缺失，未在氯乙烯氣柜設(shè)置緊急切斷裝置。有毒可燃?xì)怏w報(bào)警習(xí)以為常，未及時(shí)處置，未分析根本原因進(jìn)行徹底整改。

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)，相關(guān)崗位操作工對(duì)操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機(jī)入口壓力降低的情況下，未進(jìn)行全面分析、及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進(jìn)行操作，加劇了事故的發(fā)生。

（4）安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控能力不足。對(duì)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關(guān)鍵裝置和重要部位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應(yīng)急處置方案，安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力不足。

（5）隱患排查治理不徹底。未切實(shí)貫徹落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中，致使隱患和問(wèn)題長(zhǎng)期存在，企業(yè)長(zhǎng)期“帶病運(yùn)行”。

（6）應(yīng)急處置不到位。未吸取安全監(jiān)管部門對(duì)其執(zhí)法檢查、對(duì)重大危險(xiǎn)源現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練次數(shù)不足的違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰的教訓(xùn)，2018 年企業(yè)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險(xiǎn)源現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練未做到每半年一次，且應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練在一定程度上流于形式。

2.設(shè)計(jì)層面

工程設(shè)計(jì)單位中國(guó)天辰工程有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行GB 50160-2008《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》第4.2.3條規(guī)定，違反了GB 5083-1999《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》第4.5 條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標(biāo)高較高位置，高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電石冷卻等場(chǎng)所地面標(biāo)高3 ～8 m,其中高于電石冷卻廠房地面標(biāo)高8 m。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢(shì)漫延，波及整個(gè)生產(chǎn)區(qū)域，構(gòu)成嚴(yán)重安全隱患。

3.部門及黨委、政府層面

（1）烏蘭察布市應(yīng)急管理局、卓資縣應(yīng)急管理局等兩級(jí)應(yīng)急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實(shí)文件的現(xiàn)象。

（2）烏蘭察布市、卓資縣兩級(jí)黨委、政府安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”“底線思維”未牢固樹(shù)立，在督促監(jiān)管責(zé)任落實(shí)上、全面加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控上存在不足。

事故防范措施和整改建議

一是切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目源頭管控。對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源）的危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目，在立項(xiàng)階段實(shí)施多部門聯(lián)合審批。

二是全面開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全評(píng)估。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，對(duì)現(xiàn)有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、存儲(chǔ)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)全面開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

三是推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)工作。通過(guò)開(kāi)展重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)，帶動(dòng)重點(diǎn)縣提升化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理水平。

四是加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，使企業(yè)一線崗位操作工懂規(guī)程、知危害、會(huì)應(yīng)急，切實(shí)夯實(shí)企業(yè)本質(zhì)安全基礎(chǔ)。

五是提升危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力，完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，增強(qiáng)預(yù)案的可操作性和實(shí)用性，充實(shí)應(yīng)急專家隊(duì)伍，配備充足的應(yīng)急物資，加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化政企聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)應(yīng)急演練和現(xiàn)場(chǎng)處置演練。