基層醫院篩查新型冠狀病毒肺炎的實驗室生物安全防護措施

王艷海，張俊義，豐乃奇，周小英，趙 啟，王淑君，張曉榮，符鳳娟

內蒙古自治區鄂爾多斯市東勝區人民醫院檢驗科，內蒙古鄂爾多斯 017000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的診療方案中診斷疑似病例前，均需要做血常規、肝功能、心肌酶、C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原和D-二聚體等指標的實驗室檢查。基層醫院病原微生物實驗室如何進行實驗室生物安全防護，仍然宣傳、貫徹不到位，缺乏對法律法規、規范、專家共識的學習，實驗室未做好充分、有效的防護。另外在標本轉運和檢驗過程中如何做到安全、可靠的個人防護，尤為重要。因此醫院應根據實際情況制訂相應的防護措施。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》等文件[1-3]，本文探索基層醫院在篩查COVID-19患者時，臨床實驗室如何在實施常規檢驗過程中開展行之有效的生物安全防護，以供二級及以下基層醫院臨床實驗室參考使用。

1 新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)介紹

冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳動物和鳥類宿主，可以導致呼吸道、腸道、肝臟和神經系統疾病。SARS-CoV-2屬于網巢病毒目冠狀病毒科，屬于β屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50～200 nm，為單鏈正股RNA病毒。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。對有機溶劑敏感，對熱、紫外線和常用化學消毒因子都比較敏感[4]。

2 醫護采集標本

2.1醫生醫囑申請，護士采集 從事SARS-CoV-2檢測標本采集的技術人員應經過生物安全培訓和具備相應的實驗技能。采樣人員穿戴個人生物安全防護裝備可參照如下順序進行：戴帽子，戴N95口罩，戴內層手套，穿防護服，穿防水鞋套，戴外層手套，戴護目鏡或面屏，采集臨檢、免疫、生化、微生物和分子生物學等標本。

2.2標識 所有標本采完后用75%乙醇擦拭標本容器表面。所有標本容器外注明標本編號、種類、姓名及采樣日期。如果醫院有LIS系統，在標本容器外壁上直接粘貼唯一標識的條碼。

2.3封箱 采樣者將標本裝在兩層一次性密封袋內密封(保持試管直立不倒)，密封袋要求透明、有生物安全標識。每袋裝一份標本，標本要單獨轉運，不要和其他物品混雜，置于清潔密閉容器內，封盒前用75%乙醇噴霧消毒，之后放入正規、密封良好、方便、堅固、耐用、有生物安全標識專用的標本轉運箱。標本轉運箱封閉前，須75%乙醇噴霧消毒，并做好 “新冠”特殊標識。

3 標本轉運及接收

3.1院內運輸轉運者防護 應佩戴醫用帽、一次性外科口罩、乳膠手套、工作服，由專人將標本轉運箱安全運抵實驗室標本接收處。期間保持轉運箱平穩，避免劇烈震蕩、顛簸、反復凍融，不要自行打開轉運箱。基層實驗室建議僅檢測臨檢、免疫、生化、微生物等標本，檢測分子生物學等的標本建議直接送疾病預防控制中心或上級醫院檢測。

3.2實驗室接收者防護 應佩戴醫用帽、一次性外科口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服。接收時，確認轉運箱特殊標識明確，確認裝箱前有消毒環節。如果確定沒有消毒、不確定是否消毒、懷疑消毒不到位時，可于開箱瞬間用75%乙醇噴霧消毒。從標本轉運箱取出清潔密閉容器后，須用75%乙醇噴霧消毒。同時標本轉運箱用75%乙醇擦拭消毒。轉運者和實驗室接收者對標本進行雙簽收，如果有LIS系統，直接在LIS中掃描記錄信息，完成交接。

3.3各檢測室交接 實驗室接收者將清潔密閉容器(保持試管直立不倒)運送至各檢測室，需要做好標記(感染科病區或發熱門診留院觀察、血或呼吸道標本)及交接或在各檢測室LIS系統執行簽收交接。有條件的實驗室，工作人員應在生物安全柜內打開清潔密閉容器；無條件的實驗室，工作人員打開密閉容器時用75%乙醇噴灑消毒后，取出雙層密封袋完成交接。手衛生后對密閉容器用75%乙醇擦拭消毒，摘防護用品，執行手衛生。

3.4院外運輸 按照《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規定》[5]要求執行。均由經過培訓合格的專業人員或疾病預防控制中心的人員完成。

4 檢驗人員防護

4.1防護類型 接收、分揀、離心篩查患者標本以及三大常規、病毒抗原抗體檢測、生化分析等操作，應當在生物安全二級實驗室進行，同時有條件的醫院采用生物安全三級實驗室的個人防護，無條件的醫院也可采用二級生物安全防護。

4.2防護用品標準 醫用外科口罩(YY0469-2011)、醫用防護口罩(GB19083-2010)、N95(美國NIOSH42CF R84-1995)(包括KN95[GB2626-2019])、全面型呼吸防護器、防護服、隔離衣、工作服、乳膠手套、醫用防護帽、護目鏡、面屏[6]。

4.3二級生物安全防護 醫用防護口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服外一次性隔離衣、醫用防護帽，加手衛生。酌情可加護目鏡。

4.4三級生物安全防護 醫用防護口罩或N95、雙層乳膠手套、面屏、護目鏡、工作服外防護服、雙層醫用防護帽，加手衛生。必要時雙層口罩。

5 標本檢驗

5.1前處理 不打開試管塞的操作，風險較低，二級生物安全防護。標本的離心需在通風櫥內進行，離心機要用具有密封蓋的轉頭，離心后靜置15 min方可打開離心機蓋。如果需要拔帽，拔試管帽時，動作應輕柔小心，防止標本飛濺，用75%乙醇噴霧消毒后進行處理，盡可能在生物安全柜里完成，再上機處理。

5.2常規標本防護 有產生氣溶膠的風險，風險較低，二級生物安全防護。但如果檢測儀在相對封閉且狹小的環境中此時氣溶膠的濃度及存留時間、劇烈程度不確定，無法評估，則按照三級生物安全防護。

5.3標準預防 必須視所有標本及接觸到的物品為潛在感染源，實行標準預防措施，檢驗后的標本如需封帽，需要在生物安全柜中重新蓋新的帽。按標準操作規程依次脫生物安全防護裝備。

6 毒株和標本管理

6.1標本保存 血清標本可在4 ℃存放3 d，-20 ℃以下可長期保存。血常規標本4 ℃保存3 d后處理。尿、便常規及微生物標本當天處理。

6.2標本處理 在高壓滅菌前，噴灑消毒液后，再保存在冰箱中。如果直接高壓滅菌，須塑料薄膜覆蓋。

6.3防護措施 專人管理，做到雙人雙鎖，準確記錄毒株和標本的來源、種類、數量、編號登記，采取有效措施確保毒株和標本的安全，嚴防發生誤用、惡意使用、被盜、被搶、丟失、泄露等事件。

7 廢液的處理

7.1普通污水 產生于洗手池等設備，對此類污水應當單獨收集，排入實驗室污水處理系統，經醫院污水處理系統處理達標后方可排放。

7.2感染性廢液 在實驗操作過程中產生的廢水處理方法，即實驗室內儀器連接的廢液桶按1 L水加8片消毒片(有效氯含量每片250 mg)比例(即有效氯水平為 2 000 mg/L)，消毒1.5 h，總余氯量10 mg/L后排入實驗室污水處理系統。

8 廢物的處理

8.1醫療廢物 收集容器應當具有不易破裂、防滲漏、耐濕耐熱、可密封等特性。廢物處置之前，應當存放在實驗室內指定的安全地方。在離開污染區前應對包裝袋表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒。

8.2處理方式 實驗過程如使用銳器要直接棄置于銳器盒內，銳器盒盛裝銳器達到容器的3/4左右體積時應進行封口。小型固體廢物如組織標本、耗材、個人防護裝備等均需經過壓力蒸汽滅菌處理。應當使用雙層包裝袋盛裝醫療廢物，采用鵝頸結式封口，分層封扎[7]。

8.3記錄 建立廢棄物處理記錄，定期對處理后的污水進行監測，采用生物指示劑監測壓力蒸汽滅菌效果。每個包裝袋、銳器盒應當系有或粘貼中文標簽，見圖1，登記資料保存3年。高壓滅菌銷毀記錄必須和標本保存記錄一致，并專人負責，明確責任人。

圖1 醫療廢棄物標簽

8.4交接 經消毒滅菌處理后移出實驗室的固體廢物，集中交由固體廢物處理單位處置。

9 實驗室生物安全普通消毒、操作失誤或意外的處理

9.1常規消毒 每天試驗前后的桌面、臺面及地面消毒使用有效氯水平為1 000 mg/L的消毒液或84消毒液100倍稀釋或75%乙醇擦拭，消毒液需要現用現配，2 h內使用。

9.2局限污染處理 標本污染生物安全柜的操作臺造成的局限污染，使用有效氯水平為5 500 mg/L的消毒液，消毒30 min以上。

9.3實驗室的污染處理 使用5 500 mg/L有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區。必要時(大量溢撒時)可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量2 g/m3，熏蒸過夜；或20 g/L過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8 mL/m3，作用1～2 h。熏蒸時室內濕度為60%～80%。

9.4高壓 實驗室產生的其他醫療垃圾嚴格遵循生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，并進行實驗室換氣等，防止次生危害。

10 其他防護措施

(1)無論防護條件是否滿足要求，標準預防、不定期通風和手衛生是最重要的防護措施。

(2)實驗室工作人員必須有安全意識，不能麻痹大意，以往及當下的經驗教訓表明安全意識越強，發生院內感染的概率越小。若工作人員的積極性或者執行力不足，必須加強監管、監督，制訂懲罰制度，對執行不到位的人按制度處理。

(3)工作人員勤洗手，遵循七步洗手法：內-外-夾-弓-大-立-腕。所有人員知曉流程，七步洗手法、穿脫防護服知曉率達到100%，依從性達到100%。

(4)注重室內空氣消毒，用過氧化氫、二氧化氮或者二氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行消毒，有條件的實驗室可采用循環風空氣消毒機消毒。

11 討 論

COVID-19患者潛伏期不完全確定，但潛伏期和攜帶者均有可能具有傳染性[4]。COVID-19患者的呼吸道標本(鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、支氣管肺泡灌洗液、組織等)含有病毒，明確有傳染性[8]，亦可通過接觸傳播(如手-口途徑、糞-口途徑)。但腹瀉患者的糞便、尿液、胸腔積液之外的其他正常無菌體液(腦脊液、心包積液、腹水、后穹隆穿刺液、關節液)、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等，是否有潛在的傳染性，仍然未知，所以檢驗人員對以上標本類型應按有傳染性處理，盡量避免暴露環節，以及離心后靜置，避免產生氣溶膠。在目前的形勢下，應做好病原微生物生物安全防護，個人防護尤其重要。通過認真梳理各級衛生部門頒布的COVID-19診療方案、防治措施、法律法規、技術規范及專家共識等內容[8]，制訂出適合基層醫院的生物安全防護流程，并指導臨床檢驗室從醫護人員標本采集，標本轉運、接收及處理到醫療廢物處理等各環節制訂規范的操作流程和防控措施，有效降低病毒傳播風險，保護醫護人員和患者的健康安全。本院制訂的生物安全防護流程貫穿檢驗前(采集和運送)、檢驗中(標本前處理和檢驗)和檢驗后(廢棄物和意外處理)，至此未發生一例醫護人員感染，可以為二級及以下基層醫院臨床實驗室借鑒參考。