DSA和彩超引導下的經皮血管成形術治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的療效

胡婷婷 劉莉華 馬勝銀 高 軍 宮 峰

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥期患者行腎臟替代治療的主要方法[1]。血液透析的血管通路是尿毒癥患者維系生命的源泉，動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)是目前首選的血管通路形式[2]，但隨著透析次數增加，血管通路的狹窄使患者的透析通路逐漸變差，究其機理，既往多認為血管內膜異常增生是血管狹窄的基礎病理改變，也是狹窄發生的最主要原因[3-5]。以往治療內瘺狹窄多為外科手術，近年來經皮血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)臨床工作中取得了不錯的進展，PTA早期的開展主要是在數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)基礎下完成，現有學者提出可以應用彩超行PTA手術治療，且手術成功率可達90%以上[6]。本研究旨在比較DSA和彩超引導下的PTA治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年9月蚌埠醫學院第三附屬醫院腎內科收治的78例動靜脈內瘺狹窄的透析患者，男性44例，女性34例，年齡22～88歲，平均(53.78±14.29)歲；原發性腎病32例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病22例。根據患者手術方式不同分為DSA組(43例)和彩超組(35例)。兩組一般資料均衡可比。見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：血管狹窄程度≥ 50%；吻合口直徑<2.0 mm；內瘺靜脈直徑<2.5 mm[7]的患者。排除標準：腫瘤患者；合并感染患者；精神障礙性疾病患者；血管畸形患者；凝血功能異常患者。

1.3 方法

1.3.1 DSA組 術前記錄患者透析時血流量及肱動脈血流量，在DSA引導下，確定狹窄部位，彩超測量狹窄處內徑。術中：患者取仰臥位，充分暴露患側肢體，常規進行消毒鋪巾，取1%的利多卡因局部浸潤麻醉，選擇合適的穿刺點，穿刺針逐層進入血管，進入導絲，拔出穿刺針，進入5F穿刺鞘，DSA引導下沿穿刺鞘進入0.035超滑導絲，通過狹窄部位，沿導絲進入適宜的球囊(根據狹窄部位多少及長度選擇球囊數量)，通過狹窄部位，逐漸增大壓力至球囊逐漸膨起，1分鐘后逐漸減壓，2分鐘后重復上訴操作，退出球囊，反復擴張2～3次，結束后造影顯示狹窄段改善，血流良好，患者內瘺震顫明顯好轉，拔出穿刺鞘，5-0血管縫合線荷包縫合，見無出血，敷料包扎，安返病房。術后：詢問患者有無不適癥狀，觀察患者穿刺部位有無出血。

1.3.2 彩超組 術前記錄患者透析時血流量及肱動脈血流量，在彩超引導下，確定狹窄部位，并測量狹窄處內徑。術中：全程在彩超直視引導下行上述PTA，結束后彩超測量狹窄處內徑顯示狹窄段改善，患者內瘺震顫明顯好轉，結束手術，安返病房。術后：同DSA組。

1.4 觀察指標及評定標準 ①PTA手術成功標準：DSA或者彩超顯示狹窄<30%，表明技術成功;能夠順利完成1次血液透析,表明臨床成功。②比較兩組術后并發癥(包括靜脈破裂、血栓形成、血腫、動脈瘤等)發生情況，測量并記錄兩組術前及術后1天狹窄部位血管內徑、透析血流量、肱動脈血流量，測量3次取平均值。③對所有患者術后1、3、6、9個月時內瘺初級通暢率(初級通暢是指首次干預后持續通暢直至再次干預)進行隨訪(隨訪內容主要是觸診內瘺震顫情況，測量內徑、透析血流量及肱動脈血流量，以此來判斷內瘺是否通暢)。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生率比較 43例DSA引導下的PTA有1例PTA后殘余狹窄明顯植入支架，35例彩超引導下的PTA有1例失敗，2例行內瘺重建術+PTA，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.321)。

2.2 兩組血管狹窄處內徑、透析血量及肱動脈血流量比較 兩組患者術前狹窄處內徑、血液透析血流量、肱動脈血流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后1天與術前狹窄處內徑、透析血流量及肱動脈血流量差值比較，差異均無統計意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組狹窄處內徑、透析血量及肱動脈血流量比較

2.3 兩組術后初級通暢率比較 兩組術后第1、3、6、9個月的初級通暢率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同隨訪時間初級通暢率比較[例(%)]

3 討論

終末期腎功能衰竭患者血液透析的維持需要良好的血管通路，自體動靜脈瘺被公認為是最佳的血管通路[8]。動靜脈瘺狹窄是最常見的并發癥，傳統的治療方法多為外科手術治療，但近年來有學者推薦PTA作為首選的治療方式。PTA手術的治療既往多在DSA引導下進行，DSA是血液透析通路功能障礙評估的金標準[9]，但近些年來隨著超聲的普及，彩超在PTA治療中占據了一席之地，彩超引導下的PTA手術過程中不需使用造影劑，減少了造影劑加重殘余腎單位損傷的可能性。此技術對設備和場地要求低，患者及醫務人員無需暴露于電離輻射中，可重復性高，費用相對較低。本研究觀察比較DSA和彩超引導下的PTA治療透析患者動靜脈內瘺狹窄的療效是否一致，對于手術方式的選擇有指導意義。

本研究結果顯示，DSA組和彩超組術后1天與術前狹窄處內徑、透析血流量及肱動脈血流量差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明兩組手術效果相當。本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義 (P>0.05)。說明DSA和彩超對于PTA手術并發癥的發生無顯著差異。這與倪志玲等[11]研究結果類似：其通過比較超聲引導和DSA引導下PTA的穿刺時間、手術時間、術后內瘺口血流量及術后并發癥發生率，得出兩組療效無顯著差異，但超聲引導PTA穿刺時間及手術操作時間較短，也與Cho等[10]研究相似。本研究結果顯示，兩組隨訪1、3、6、9個月的初級通暢率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。說明DSA和彩超對于PTA手術的通暢率無明顯影響，綜合以上研究結果均提示兩組PTA手術治療效果相當。在國內的研究中，DSA和彩超引導下 PTA術治療動靜脈內瘺狹窄療效的比較較少，但國內外的一些研究中均認可了彩超引導下PTA的療效[12-16]。分析彩超引導下的PTA與DSA引導下PTA療效相當的原因，可能是彩超在PTA手術中可以清晰的顯示血管狹窄的位置、殘留的血管內徑、擴張所需的球囊大小以及手術過程中導絲與球囊的行進情況，同時可以觀察內瘺的血流狀況，能及時發現可能的血栓、血腫形成，術后能立刻評估有無再狹窄情況。

本次研究結果顯示，DSA組和彩超組隨訪9個月初級通暢率無顯著差異，但隨著時間的增加，兩組初級通暢率均逐漸降低。既往的一些研究中可以看到相似的結果：李偉龍等[17]研究統計了54例PTA術后3個月、6個月、12個月的初級通暢率分別為92.6%、75.9%、56.6%；Heye等[18]統計92例患者PTA術后3個月、6個月、9個月的初級通暢率分別為87．5%、72．4%、61%，均呈下降趨勢，探討其原因，可能與研究對象的年齡、基礎疾病及動靜脈內瘺本身的狹窄長度有關[19]。

綜上所述，DSA和彩超引導下的PTA對動靜脈內瘺狹窄的治療效果相當。但彩超引導下的PTA具有操作簡便、創傷小、恢復快等特點，而且能改善尿毒癥患者的透析質量及最大可能的保留患者寶貴的血管資源，更具有臨床推廣價值。本研究隨訪時間最長僅為9個月，且樣本量有限，后期考慮延長隨訪時間及擴大研究例數，以降低研究誤差。