新型無創呼吸機頭帶在老年心衰患者救治中的應用效果評價

王揚靜 李婷茹 王素英 季學麗 高春紅 何 斌

2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[1]指出急性心衰是年齡大于65歲患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發心衰，而急性心衰易并發急性肺水腫，導致呼吸衰竭。2018年無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)急診臨床實踐專家共識[2]認為NIPPV對急性心衰的治療有顯著效果，且其花費少、創傷小，更易被臨床接受，但也存在漏氣、顏面部壓力性損傷發生率高、患者舒適度低等缺點，而這些不利因素會影響NIPPV的氧療效果[3]，并且在臨床工作中佩戴無創呼吸機過程序繁瑣，使得護理人員工作效率下降，造成患者對護士操作滿意度降低。為解決以上問題，作者自行研究設計了一種新型頭帶(實用專利號：ZL201720953275.6，圖1)用以配合無創呼吸機面罩(以下簡稱面罩)的佩戴，臨床應用效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年10月江蘇省人民醫院搶救室診斷為急性心衰并需行NIPPV的老年患者107例，所有使用無創呼吸機患者均符合無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[2]的適應證。

圖1 新型無創呼吸機頭帶功能圖

納入標準：①根據中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)[4]診斷為急性心衰致急性肺水腫的Ⅰ型呼衰患者，且急性心衰臨床分級(killip分級)為Ⅱ～Ⅲ級的患者；②年齡≥60歲；③面部皮膚清潔干燥、無破損、水腫、紅疹等;④意識清楚，理解并愿意配合的患者;⑤首次使用無創呼吸機的患者，且使用無創呼吸機時間≥6 h；⑥患者及家屬自愿參加本次研究。排除標準：①年齡>80歲；②有泡沫及棉織物過敏史；③有精神及重大疾病史。共收集107例患者的臨床資料，采用隨機數字法分為試驗組55例和對照組52例；兩組年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 試驗組先將新型頭帶上的三角型護墊置于患者顏面部，確保覆蓋患者鼻梁、鼻翼兩側、面頰部、下頜部，將頭帶第一固定帶拉至患者頭部后方，粘貼固定，頭帶固定好后，將面罩對準三角形泡沫敷料護墊，同時將第二固定帶穿過無創呼吸機面罩搭扣，再穿過頭帶上的轉折扣末端粘貼在第二固定帶上，形成雙重固定。佩戴無創呼吸機頭帶過程中，避免遮住患者眼睛、嘴巴、鼻腔，頭帶固定松緊度適宜，防止過緊導致患者不適,佩戴無創呼吸機面罩時，面罩應與護墊吻合，佩戴好后，檢查面罩與護墊之間是否過松防止漏氣。

對照組先將面罩置于患者面部，確保覆蓋患者鼻腔及口腔，與此同時另一位操作者將傳統頭帶置于患者頭部后方，將四根頭帶分別穿過轉折扣，末端粘貼在各自的帶子上，松緊度適宜。

兩組均使用利尿、擴血管、正性肌力、抗心律失常等相同的藥物治療方式，無創呼吸機模式均采用BIPAP(S/T)模式，潮氣量：7～15 mL/kg(標準體質量)，吸氣壓力：10～30 cmH2O,呼氣末正壓：4～8 cmH2O，吸氣時間：0.8～1.2次/分，頭帶佩戴的松緊度以伸入一指為宜[5]，每6 h松解面罩休息15～30 min[6],并觀察患者面部皮膚情況，所有操作均由經過專業培訓的N2～N3級搶救室護士進行操作。

1.3 觀察指標 ①采用飛利浦BiPAP A40進行無創呼吸機治療，機器自帶漏氣值檢測功能，責任護士確保患者配合且機器連接及運作無異常的情況下，分別收集開始使用無創呼吸機時及使用1 h、2 h后患者的生命體征(包括呼吸頻率、心率、指脈氧)、漏氣值、動脈血氣分析指標[包括動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、酸堿度(pH值)]，并進行記錄。②佩戴面罩治療6 h后，松解面罩，休息15～30 min，由責任護士觀察并記錄患者顏面部皮膚狀況，評測指標采用美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷分期標準[7]判斷是否發生壓力性損傷,并計算患者壓力性損傷發生率。③治療結束后，責任護士對患者發放NIPPV綜合舒適度調查表，評估治療過程中顏面部綜合舒適度的情況，包括壓痛感、潮濕感、癢感、面罩內氣體充足感、自我耐受程度5項指標；每個指標均按照Likert 5級評分制，非常舒適評5分，很舒適評4分，基本舒適評3分，不舒適評2分，非常不舒適評1分，綜合舒適度=(非常舒適例數+很舒適例數+基本舒適例數)/總例數×100%。調查對象為兩組107例神志清醒、能正常溝通、有判斷能力、參與本次研究的患者，共發放紙質調查表107份，回收107份調查表，有效回收率為100%。④治療結束后收集兩組患者對護理人員佩戴頭帶的操作滿意度，詢問患者佩戴無創呼吸機頭帶時對護士的操作是否滿意，采用三級評分法：很滿意評3分、滿意評2分、不滿意評1分，患者根據自己實際感受填寫分數，總滿意度=(很滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。⑤急診搶救室護士均按護理部無創呼吸機使用流程和質量標準給予患者佩戴無創呼吸機頭帶，分別記錄兩組患者佩戴頭帶時間，單位以s計算。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點漏氣值、血氣分析、生命體征比較 兩組患者開始NIPPV治療時的漏氣值、PaCO2、PaO2、pH值、呼吸頻率、心率、指脈氧比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與開始NIPPV治療時相比，兩組患者治療1 h、2 h后的心率、呼吸頻率下降，PaO2、指脈氧和漏氣值上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且試驗組患者漏氣值、心率、呼吸頻率低于對照組，PaO2、指脈氧高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者漏氣值、PaO2、生命體征在組別和時間效應上存在交互作用，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組漏氣值、血氣分析、生命體征比較

2.2 兩組顏面部皮膚壓力性損傷發生率比較 試驗組6 h內發生壓力性損傷1例(1.8%)，對照組為6例(11.5%)，兩組差異有統計學意義(χ2=4.129,P=0.042)。

2.3 兩組綜合舒適度比較 試驗組患者綜合舒適度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者綜合舒適度比較[例(%)]

2.4 兩組患者對護理人員操作滿意度比較 試驗組對護理人員操作滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者對護理人員操作滿意度比較[例(%)]

2.5 兩種頭帶佩戴時間比較 試驗組新型頭帶佩戴時間為(41.54±2.85)s，優于對照組的(29.04±2.42)s，差異有統計學意義(t=24.499，P<0.001)。

3 討論

3.1 新型頭帶可降低漏氣值，盡早改善患者低氧血癥 面罩的漏氣值是影響NIPPV治療效果的重要因素之一[8]。本研究結果顯示，兩組患者治療1 h及2 h后的心率、呼吸頻率下降，PaO2、指脈氧和漏氣值上升；且試驗組患者的漏氣值、心率、呼吸頻率低于對照組，PaO2、指脈氧高于對照組(P<0.05)。說明新型頭帶可降低患者漏氣值，盡早改善低氧血癥狀況。分析原因，筆者利用泡沫敷料的貼合性與柔軟度，將傳統頭帶與泡沫敷料相結合，使面罩和患者面部緊密貼合，減少了漏氣的發生，改善了早期低氧血癥情況，與楊芳等[9]提出的觀點相符。

3.2 新型頭帶可降低患者顏面部皮膚壓力性損傷的發生率，提高患者舒適度 在NIPPV治療過程中，患者常會出現鼻梁面頰部壓痛、損傷等不適感，導致患者耐受性下降，從而降低了患者舒適度[10-11]，影響面罩使用效果。因此，做好患者顏面部皮膚的管理和保護意義重大。本次研究結果顯示，試驗組患者6 h內顏面部皮膚壓力性損傷發生率明顯低于對照組，舒適度明顯上升(P<0.05)，與吳淑芬等[12]研究結果一致。分析原因，泡沫敷料因其材質的特殊性，同時護士嚴格按照指南要求，定時做好顏面部的皮膚管理工作，降低了患者顏面部壓瘡的發生率，并減輕患者顏面部的壓痛感，提高了舒適度。

3.3 新型頭帶可縮短佩戴時間，提高患者對護士的操作滿意度 護士操作熟練，能及時解決患者心理及生理上的需求，可提高患者對護士的滿意度[13]。本文中的107例老年心力衰竭患者需盡早進行NIPPV的治療,緩解低氧血癥癥狀。本次研究結果顯示，使用新型頭帶的佩戴速度比傳統頭帶更快，且使用新型頭帶的患者滿意度也較高(P<0.05)。分析原因，筆者設計的新型頭帶，在結構上進行改進，操作時可先將頭帶位置固定好，再將頭帶與無創呼吸機面罩連接穩定，與傳統頭帶相比，無需同時兼顧頭帶和面罩的穩定性與位置，且只需一人即可操作，大大縮短了佩戴時間，提高了護理滿意度。

綜上所述，新型無創呼吸機頭帶在老年心衰患者救治過程中可降低患者顏面部壓力性損傷發生率，改善患者早期低氧血癥情況,提高患者舒適度及滿意度，值得臨床推廣。本研究也有不足之處，在今后的研究中，還需加大樣本量，延長研究時間節點，同時納入氣道濕化程度等影響因素，充分研究新型頭帶對患者整個治療過程的應用效果。